四逆汤学习笔记(三):案例摘录

十：案例摘录

1.外感发热例

黄某，女，19岁。2013年10月15日来诊。经期刚刚过后，外感发热3天，自行用中西药治疗热未退。她相信中医，平时也经常来我这里看病。 

初诊:发热38.5℃，手足冰冷，自汗不止，身体畏冷，全身疼痛，大便溏泻一周、每日3~4次，尿淡黄。脉沉，舌质淡苔厚白。腹部肌肉软而无力。四逆汤证具。由于舌苔白厚，所以给她附子、干姜等量，干姜10g，生甘草6g，制附片10g(嘱先煎，若不先煎出问题，医生责任重大)，2剂，一剂分2次服。服1剂后，肢温热退，然而大便依然次数多，口淡多唾液，这是理中汤证。患者嫌煎药麻烦，改投理中丸，5天量，服后效果很好，体温恢复正常。按:我在临床上也经常使用四逆汤，一般都用在外感发热上。体能虚的人外感，比如老人、产妇有外感高热的时候，我常用麻黄附子细辛汤，但是当有汗多、腹泻的情况，我一般都用四逆汤。四逆汤的应用是比较广泛的，我们平时可以把它用在一般的病证上，不要等着出现手脚冰冷、冷汗淋漓、血压下降，出现要休克的症状时才用。（《娄绍昆一方一针解伤寒》）

2.心肌梗死例

制附子50g（先煎2小时），干姜15g，炙甘草10g，桂枝10g，上好肉桂10g（后下）。煎取药液300mL，分3次鼻饲。这是昨天我给A先生病危的父亲开的处方：四逆汤加肉桂、桂枝。

昨天上午的门诊到2点多，刚结束时接到同事A先生的电话，话音急促，说他父亲突发心梗，血压不稳，心率异常，一度心脏停跳，已经上了呼吸机。他希望我去重症监护病房看看，能否用中药以助急救一臂之力。我随即赶到ICU病房。患者处在昏迷状态，全身是管子，呼吸机以外，还进行了透析。护士告诉我，体温正常，大便3天没解。患者是位75岁的老人，去年心肌梗死过，恢复过程中竟然再次发病。我按压腹部，软软的，患者没有任何痛苦表情；其皮肤比较白净，稍有浮肿貌；脉象微弱难摸。阳虚无疑。遂开上方。今天下午A先生欣喜来电，说老人病情稳定了，心率、血压正常，医生说明天可以停透析观察。

这次去ICU，不是正式会诊，病情极危重，回生的希望似乎不大，医生也没有阻挡家属的意愿，同意鼻饲中药，但也没有问何方何药。可以说，不管是监护起效，还是中药起效，但用药后病情好转是事实。这似乎提示，经方在ICU是有用武之地的。我只是希望，经方不是潜入ICU，而是大踏步地进入ICU ！病情能否稳定，还在观察之中。今天继续原方鼻饲。（《黄煌经方医话临床篇》）

3.心衰例

这个患者是我的大舅父，60多岁时患心肌病，左右心都肥大，心衰，开始有浮肿，到医院住院，但是住一段时间他出院了，过一段时间又复发了，又去住院，进出医院数十次。反反复复地住院、出院，让他也有点麻木了，无所谓的样子，药也不按时服用。他认为新鲜空气最重要，所以一家人就搬到山顶上去住了。 

经过10多年的生病，病情反反复复，他后来偏重于服中药和针灸。艾灸的效果也非常好，有一次他小便比较难，我给他灸手心的劳宫穴(这个劳宫穴位是我老师何黄淼先生交代给他的，后来我帮他专门灸这个位置)，灸了大概不到半个月，他小便里排出一片一片的絮状物，排了10来天以后，浮肿消退，各方面都好起来。所以，他对针灸、中药比较相信，也非常支持我学中医。平时我也去那里看他，也给他开一些中药，浮肿的时候，给他吃真武汤;关节痛的 时候，给他吃附子汤，效果比较好。 

那一次，我偶然去他那里，主要是他说自己最近呼吸有点吃力，脚有点浮肿，让我去借一个氧气瓶之类的东西给他，我到处借也没借到，所以就上山给他一个回信。我爬山到了他家里，发现我妈妈、大舅母都在，大舅父的病情骤然变急，她们慌了，说:“不得了，你来了最好。现在在这个山顶上下去也不方便，汗就是止不住，已经好几个小时了。” 

大舅父脸色苍白，嘴唇青紫，人处于有气无力的半昏迷状态。他也会说几句话，但是汗不止，旁边两个人用两条干毛巾擦一下子，整条毛巾就全部湿了，可以拧下水来。脉象沉弱无力，手脚很冰，腹部凹陷，腹肌软弱无力。平时虽腹肌也软弱无力但不至于如此凹陷，心下反而痞硬，下肢浮肿。自述很难过，感觉临近死亡。脉象沉弱无力，腹部凹陷而软弱无力、心下痞硬，加上四肢冰冷、冷汗止不住，这些很像是四逆汤证，因有心下痞硬，遂投四逆加人参汤:制附子10g，干姜5g(舌苔不怎么白厚，所以开得少)，人参10g，甘草5g。大舅父喜欢中医中药，自己患病以后，平时在家中也储备了一些常用的中药，这一次终于用上了。我们马上煎药，边煎边让大舅父喝，因为抢时间，附子就没有先煎。服后1小时，汗止肢温，并能睁开眼睛。后来，继续服药数天，症状好转，在山上继续住着，一直住了5年。（《娄绍昆一方一针解伤寒》）

4.急性肠炎例

友人N君，是一位老资格的汉方研究家，我们自一九三四年以来交往很多。

一九三七年九月的一天早上，N君突然打来电话，要我紧急往诊。

那时，我住在牛込的船河原街，N君住在赤坂，他家的旁边是一个警察岗。乘车急忙赶到后，才知道六岁的男孩倒在二楼的房间里，呼之不应，摇晃身体也不睁眼。

脉象为没有紧凑感散漫的弱脉，且迟。古人曾有说明，这样的脉在“阳气飞散”时见到。阳气飞散是指生气被快速地消耗的状态。

腹诊时，撩开衣服，闻到一股异样的臭气，是腥臭的大便气味，好像是大便失禁。从腰到腹部，粘满了混有粘液的大便。全腹部软弱无力而下陷。

其母亲介绍说，从昨天早上就没有精神，躺着翻来覆去不安宁。晚上没食欲，没吃晚饭便睡觉了。今天早上看到时，已经不行了。体温39.8℃，足温。往口中喂少许水，像是口渴，很快地下咽。过了一会儿，手足无力地甩动，翻身，像是非常疲惫。处于烦躁状态。

我想，这种情况不知是急性肠炎还是菌痢，这家孩子很多，如果是传染病则很危险。于是建议把大便好好消毒。

那么，如何进行治疗呢？按一般原则，应该给予强心剂和输葡萄糖液。但N君是汉方研究家，把治疗全部委托给我，不能简单地输液治疗。

于是，我对N君说：“病情很重，但并不是没有希望。在《伤寒论》中，少阴病呕吐下痢，四肢厥冷者死。但患儿处于无呕吐，手足温的状态，《伤寒论》也讲到，少阴病即使下痢但手足温者可治。此时可以考虑的药方是四逆汤，但有烦躁，还是茯苓四逆汤为宜。”随即处方：茯苓1.5克、人参0.5克、附子0.3克、甘草1.0克、干姜0.5克，为一日药量。至傍晚，有数次腹泻。服药后能睁开眼，有了反应，傍晚进食一些米汤。

翌日，开始要吃饭，渐渐有了精神。茯苓四逆汤连续服用了五天，后改方为黄芩汤。大便也开始成形。（《汉方诊疗三十年》）

5.前列腺炎例

张某，男，57岁，某电影制片厂导演。

病史：1961年冬，在某地农村，睡新修湿炕而致病。初起一侧睾丸肿大，坐立行走均疼痛难忍，因未能及时就医而日益加重。某医大附院确诊为“前列腺炎”，经某中医研究所治疗1年而愈。1974年冬，旧病复发，先后迁延约3年。开始仅尿频，睾丸不适，服中药清热利尿剂数剂，即告缓解。其后屡犯屡重，不仅尿急、尿频、尿路灼痛，并常感生殖器冰冷麻木。某医院检查确诊，仍属“前列腺炎”（检查报告：脓细胞“B”、磷脂体少许，白细胞每高倍镜视野50个以上，红细胞每高倍镜视野30个）。从1977年4月至8月，开始采取中西医各种方法治疗：化疗、超音波理疗、热水坐浴、针灸、按摩等，同时服清热解毒利湿等中药150多剂，但自觉症状有增无减。并发展至阳痿，全身瘫软，步履艰难，终于被迫全休，1977年8月20日来诊，按少阴阳衰阴盛证论治，治疗3个月病愈。

初诊：恶寒蜷卧，肢体痿软，神靡，头晕，失寐，食欲大减（每餐只进一两），睾丸坠胀及腹，常感凉麻疼痛，小便浑浊频数，阳痿，面色萎黄暗黑，舌质淡白，全舌白苔密布，根部苔淡黄厚腻，脉象沉微细。此为少阴阳衰，阴寒内盛。法宜补阳温肾，散寒止痛。以四逆汤加上肉桂主之。

川附片120g（久煎），干姜120g，炙甘草60g，上肉桂15g（研末冲服）。3剂。

连服3剂，少腹和睾丸坠胀疼痛减轻，小便色转清，尿频也好转，阳气渐复。复方附子、干姜减至60g，再加茯苓、炒白术以健脾除湿，继服30剂。头晕、失眠、恶寒、乏力、少腹及睾丸肿胀均进一步减轻，生殖器凉麻之感亦较前轻微。

二诊：恶寒神靡，生殖器凉麻痛等症进一步好转。舌质稍现红润，黄白厚腻之苔已减。惟少阴心肾两脏，心主血主火；肾为水火同宫之脏，藏真阴真阳之气。患者全身性虚寒证，不仅伤及肾阳，同时累及肾阴。法宜继续温补肾阳，兼顾其阴，再佐以温中健脾为治，以四逆并理中加味主之：

川附片60g（久煎），干姜60g，炙甘草60g，党参30g，上肉桂10g（研末冲服），冬虫夏草15g，宁枸杞3g，菟丝子30g，云苓20g。

服药10余剂，诸症继续好转。其后，根据病情加减，姜、附减至30g，又服10余剂。

三诊：经检查，前列腺炎基本痊愈。同时，多年来之低血压、头昏、失眠等症亦均消失，饮食骤增，精神大振。后以壮阳益肾、养心安神之剂，配成丸药，缓缓调养，以巩固疗效。

川附片120g，上肉桂30g，朱砂15g，冬虫夏草30g，琥珀20g，麝香0.3g，宁枸杞30g，肉苁蓉30g，柏子仁30g，菟丝子30g。每日服2次，每次1g。

1977年12月初，病愈而恢复工作。（《范中林六经辨证医案选》）

原按：《伤寒论》中的四逆汤，为回阳救逆的主方，但根据范老多年的临床经验。其作用不局限于此，除阳虚欲脱、脉微欲绝等典型四逆证以外，还可广泛用于一切阴盛之病人。从伤寒六经辨证来看，大凡三阳病中某些变证、坏证，三阴病中之虚寒证，皆可酌情用之。在临床上如何准确地、灵活地运用四逆汤，关键在于严格掌握阳虚阴盛疾病的基本要点。除上述典型的四逆证以外，这些要点大体上还包括舌质淡白，苔润有津；面色晦暗无泽；神疲，恶寒，四肢清冷，口不渴，或渴而不思饮，或喜热饮；大便不结，或虽大便难而腹无所苦，或先硬后溏，夜尿多，脉弱等。

6.抑郁症例

董某，男，35岁，偃师市顾县镇人。身无力，无精神，怕冷，精神恍惚6个月。西医诊为抑郁症，经中西医治疗未见效，听人介绍求诊于我。脉沉细无力，诊为少阴证。

处方：麻黄8g，黄附片15g，干姜13g，甘草10g，生姜3片，大枣3枚。7剂，每日1剂，煎2次（首煎不少于69分钟，二煎30分钟）。

1个月后，患者路过卫生室，特意来告知，服药后诸症悉平，已正常生活、工作。

《伤寒论》少阴病提纲：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”“脉微细”是指人体真阴真阳不足，“但欲寐”是指人无精神、似睡非睡、精神恍惚的一种精神状态，恰恰和抑郁症之表现一致。因有怕冷症状，有表证，故加麻黄。本人临床观察，麻黄四逆汤加减治疗抑郁症不只是个案，只要有无力、怕冷、精神不振、脉沉者即可大胆用之，往往能起立竿见影之效。（《卫生室的经方故事》）

按：抑郁症虽然不像霍乱、休克、心衰等疾病那样病情惊心动魄，但患者轻者情绪低落、意欲低下、睡眠障碍，重者对未来绝望、丧失生活信心甚至自杀，也是严重影响人类健康和生命的重大疾病。本案提供了用四逆汤加麻黄治疗抑郁症的案例。

麻黄、附子同用，可见于麻黄附子甘草汤、麻黄附子细辛汤、乌头汤、桂枝芍药知母汤等方。大多用于需要发汗止痛的病证。而根据麻黄细辛附子汤治“少阴病，始得之，反发热，脉沉者”来推测，其人当有精神萎靡以及脉沉等特征，因为《伤寒论》规定少阴病人的精神特征是“但欲寐”，也就是病人出现无精打采、表情淡漠、声音低弱等表现，或昏昏欲睡、呼之能应，或反应迟钝，包括听觉、嗅觉、味觉、触觉失灵等。抑郁症的极度疲劳状态与此相似。另外，脉沉也是体征之一，脉重取方得，但沉而不弱，或脉沉紧，或沉细。

7.肺心病

灵石教育局干部闫祖亮，男，60岁。1995年3月24日凌晨4时病危邀诊。诊见患者昏迷不醒，吸氧，面如死灰，唇、指、舌色青紫，头汗如油，痰声漉漉，口鼻气冷，手冷过肘，足冷过膝，双下肢烂肿如泥，二便失禁，测不到血压，气息奄奄。询知患慢性阻塞性肺气肿、肺心病代偿期已达10年。本次发病1周，县医院抢救6日，病危出院，准备后事……遂投破格救心汤大剂：附子150g，干姜、炙甘草各60g，高丽参30g（另炖浓汁兑服），生半夏30g，生南星、菖蒲各10g，净山萸肉120g，生龙牡粉、活磁石粉各30g，麝香0.5g（分冲），鲜生姜30g，大枣10枚，姜汁一小盅（兑入）。病情危急，上药加开水1.5kg，武火急煎，随煎随灌，不分昼夜。

1995年3月25日6日二诊：得悉于半日1夜内服完上方1剂。子时过后汗敛喘定，厥冷退至肘膝以下，手足仍冰冷，面色由灰败转为萎黄，紫绀为退，痰鸣大减，呼之可睁眼，神识仍未清。六脉迟细弱代（48次/分），已无雀啄、屋漏之象，回生有望。嘱原方附子加足200g，余药不变，日夜连服3剂。

1995年3月26日三诊：患者已醒，唯气息微弱，声如蚊蚋，四肢回温，可以平卧，知饥索食。脉沉迟细（58次/分），已无代象。多年来喉间痰鸣消失。其妻告知，昨夜尿湿大半张床褥，腿已不肿……续给原方3剂，去生半夏、生南星、菖蒲、麝香，附子减为150g，加肾四味（枸杞子、菟丝子、盐故纸、仙灵脾、胡桃肉）各30g，温养肝肾精气以固脱，每日1剂，煎分3次服。

1995年3月30日四诊：诸症均退，食纳渐佳，已能拄杖散步，计前后四诊，历时5天，共用附子二斤二两，山萸二斤半，九死一生垂危大症，终于得救。方中生半夏为降逆化痰要药，用时以温水淘洗3次，加等量鲜生姜佐之，既解其毒，又加强疗效，颇有妙用。（《李可老中医危急重症疑难病经验专辑》，本书引用有删节）

按：李可，中医临床家，常超常破格用药。本案即是李可先生用经验方破格救心汤救治肺心病危重症的例证之一。

破格救心汤组成：附子30～200g，干姜60g，炙甘草60g，高丽参10～30g，山萸肉60～120g，生龙骨、生牡蛎粉各30g，活磁石粉30g，麝香0.5g（分次冲服）。病势缓者，加冷水2000mL，文火煮取1000mL,5次分服，2小时1次，日连服1～2剂；病势危急者，开水武火急煎，随煎随喂，或鼻饲给药，24小时内不分昼夜，频频喂服1～3剂。

适应证：生命垂危（一切心源性、中毒性、失血性休克及急症导致的循环衰竭）见冷汗淋漓，四肢冰冷，面色㿠白或萎黄、灰败，唇舌指甲青紫，口鼻气冷，喘息抬肩，口开目闭，二便失禁，神识昏迷，气息奄奄，脉象沉微迟弱（1分钟50次以上，或散乱如丝，雀啄屋漏，或脉如潮涌壶沸，数急无伦，1分钟120～240次以上）。

李可先生说：“我一生所用附子超过5吨之数，经治病人在万例以上，垂死病人有24小时用附子500g以上者，从无1例中毒。”

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