直肠脱垂作为常见的盆底功能障碍性疾病，其治疗策略历经逾百年的演变。本文系统回顾了从早期经肛（会阴）手术、中期经腹及补片固定手术，到当前基于盆底整体理论与膜解剖学的自体筋膜韧带修复术的三个主要发展阶段。通过分析各类术式的核心理念、技术要点、疗效数据与局限性，旨在阐明外科治疗从局部解剖纠正向整体功能重建的范式转变，并为临床决策与未来研究方向提供循证框架。

一、 早期阶段：以经肛（会阴）手术为主的局部修复（19世纪末-20世纪中期）

此阶段手术主要针对直肠外脱垂，侧重于切除或固定脱出体外的组织，但未从根本上纠正盆底支持结构的缺陷，故术后复发率较高。

🔪 代表性术式及其评价

肛门紧缩术

直肠黏膜切除肌层折叠术

经肛门直肠乙状结肠切除术

器械化改良术式

⚠️ 阶段局限

所有经肛术式均属于局部修补，未解决盆底整体松弛的根本病因，故远期疗效有限。

二、 中期阶段：经腹手术与补片固定的解剖复位（20世纪中后期）

此阶段核心理念是通过腹腔入路，将直肠上提并固定于骨盆壁，实现解剖复位。材料学发展推动了各类补片的应用，显著降低了复发率。

🏥 代表性术式及其评价

1. 单纯缝合固定术

原理：将直肠固定于骶骨岬。

问题：后方游离易损伤盆腔植物神经，导致约50%的便秘患者症状加重。复发率3-9%。

2. 切除固定术

Frykman-Goldberg术：切除冗长乙状结肠并行直肠固定。

评价：对便秘改善较好，但创伤大，存在吻合口漏风险，可能加重大便失禁。

3. 补片固定术（主流方向）

Ripstein术 (1952)：补片环周包裹直肠前壁。易致肠狭窄和便秘，并发症率高。

Orr-Loygue术 (1947)：用自体阔筋膜或合成网带悬吊直肠。保留了直肠侧韧带，便秘发生率较低。

Wells术 (1959)：补片置于直肠后壁固定。经典材料已淘汰，现多用聚丙烯或生物补片。

Nigro术 (1970s)：试图重建肛直角，操作复杂，现已少用。

腹腔镜腹侧直肠悬吊固定术 (2004)：当前主流与首选术式。

🚀 微创化趋势

腹腔镜/机器人技术已成为实现上述经腹手术的标准入路，在保证疗效的同时，显著降低了手术创伤。

⚖️ 阶段得失

得：通过解剖复位与力学加固，显著提升了治疗效果。

失：1）游离范围仍可能损伤神经；2）补片异物反应及并发症无法完全避免；3）难以同时解决高位与低位脱垂。

三、 当前阶段：盆底整体理论指导下的自体筋膜韧带修复术（21世纪至今）

此阶段以“盆底整体理论”和“膜解剖”为基石，旨在通过修复盆底自有的筋膜韧带支持系统，实现生理性重建。

🧠 核心理论基础

盆底整体理论：将盆底视为由肌肉、筋膜、韧带构成的“吊床”式动态整体。韧带松弛是脏器脱垂的关键。修复应针对松弛的特定韧带。

膜解剖学：明确了盆腔筋膜是腹腔筋膜的延续，为跨学科统一解剖命名和手术入路提供了依据。与直肠脱垂相关的关键支持结构包括：邓氏筋膜、尿生殖筋膜、会阴体。

🧰 手术实践：三水平整体修复术

以魏东团队术式为例，核心是通过三个水平修复脱垂直肠的支持系统：

第一水平（高位）修复：融合尿生殖筋膜与直肠固有筋膜，将直肠上段固定于盆壁。

第二水平（中位）修复：缝合Denonvilliers筋膜与尿生殖筋膜，上提直肠中段及盆底，关闭Douglas陷凹。

第三水平（低位）修复：通过PPH术等上提肛管，并加固会阴体。

📊 初步疗效数据（据原文团队报道）

总体有效率：91.3–95.6%

并发症发生率：4.8–10.3%（均为Ⅰ-Ⅲ级，如尿潴留、轻微出血）

复发率：2年4.3–5.5%；5年4.3–8.7%

✨ 阶段优势

生理性重建：利用自体组织，避免了补片异物反应。

精准微创：游离范围小（仅直肠前壁0.5-1cm），极大保护了盆腔自主神经。

整体修复：可同时处理盆底多层面、多脏器的松弛问题。

联合入路潜力：能更灵活地解决不同类型（高位/低位、内/外）的脱垂。

四、 总结对比与未来展望

📈 治疗理念演进总结

🔭 未来展望

理念深化：“盆底整体理论”将进一步推动结直肠外科与妇科、泌尿科的深度融合，实现真正意义上的盆底疾病多学科诊疗。

技术优化：机器人手术、影像导航等技术将使自体筋膜修复等精细操作更普及和标准化。

证据积累：当前自体修复术的优势需通过国际多中心、前瞻性长期随访研究来提供更高等级的循证支持。

个体化决策：未来治疗将更依赖于对患者盆底缺陷类型的精确评估，实现“量体裁衣”式的术式选择与组合。

💎 核心结论

直肠脱垂的外科治疗史，是一部从“治标”到“治本”、从“局部”到“整体”、从“解剖复位”到“功能重建”的演进史。当前基于盆底整体理论的自体组织修复代表了更符合生理、更具整合性的发展方向。然而，临床决策仍需个体化，传统术式在特定场景下（如嵌顿脱垂、高龄高危）仍具不可替代的价值。外科医师应在掌握经典术式的基础上，积极接纳并审慎评估创新理念与技术，最终以实现患者长期生活质量的全面提升为终极目标。