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伤寒论(学习笔记30)——胡希恕和李冠杰

  • 2026-02-10 05:45:56
伤寒论(学习笔记30)——胡希恕和李冠杰

第30条

问曰：证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语。师曰：言夜半手足当温，两脚当伸。后如师言。何以知此？答曰：寸口脉浮而大，浮为风，大为虚，风则生微热，虚则两腔挛，病形象桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出，附子温经，亡阳故也。厥逆，咽中干，烦躁，阳明内结，谵语烦乱，更饮甘草干姜汤。夜半阳气还，两足当热，胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸。以承气汤微溏，则止其谵语，故知病可愈。
胡希恕：这个 30 条，问曰：证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语。师曰：言夜半手足当温，两脚当伸。后如师言。何以知此？这是一段，这是故意设一个问答，他解释前边这个问题，这个阳旦啊，桂枝汤的别名叫阳旦汤。他是根据那个证候像阳旦，像桂枝汤，那么按法治之呢不但不好，而且增剧，变成“厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语”。两胫拘急他根本就有的了，脚挛急呀，而人也说胡话。这个呀，我们上边他是搁个，若胃气不和谵语，他是搁后头了，这个可见，开始就是经过服过桂枝汤之后，这个谵语就发生了。这一段是这个样。那么当时呀，就是这个先生这么说的，说到夜半啊，手足当温，两脚当伸。那么后的结果呢，同这个先生说的话是一样的，你怎么知道的呢？他底下就是解答了。“答曰：寸口脉浮而大，浮为风，大为虚，风则生微热，虚则两胫挛，病形像桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出，附子温经，亡阳故也”。它这个病开始呀它就是个虚证，他说寸口脉浮而大，我们这个前一段只说浮了，这个浮大其外，而内里头它是没有的啊。作为浮，他是有外感了，他说浮为风，大为虚。这个大脉呀，如果这个脉大，按着里头滑，那是实热了，是啊，脉大。它这个里头当然不是了，不禁按，所以说大为虚。那么呢有了外感了，他当然身微热。那么由于虚呢，指什么虚呀，就是津液虚嘛，两胫发挛。这个病形啊由于这个脉浮、汗出，像桂枝，因加附子参其间。那么就是由于他这个汗特别多呀，头前不有一个吗，说太阳病发汗，遂漏不止，有那么一节，他就也因为那一节，他说桂枝汤他这个津液太虚呀，唉，用桂枝加附子，就是用桂枝加附子汤。那么又把这桂呀也增加了，好解其表，他这都是错的，附子温经，亡阳故也。这个桂枝配合附子，这个附子本来它是一个温经药了，那么再增桂，那更令汗出了，那更使之亡阳了，亡阳就亡津液了，所以他才变成“厥逆，咽中干，烦躁，阳明内结”。
阳明内结就是由于津液丧失太多，内里结实了，就实在的实啊，所以他谵语烦乱。那么，这个时候可以给他使甘草干姜汤。甘草干姜汤在这里头它是简说的，没说呕吐啊。那么虽然他说是个阳明内结，谵语烦乱，他主要由于虚啊，这个虚，津液特别虚，使的胃不和，那么这个时候还是救津液要紧的，讲阳明篇就有了。我方才所说这个，就是这个脾约了，他古人说脾约什么意思啊？古人他是这么看的，脾为胃行津液，说胃呀光消化了，这个津液往外送啊它没这个本事，它得脾（帮助）。那么如果胃里头啊，没有津液可输送了，所以这个脾呀受了制约了，古人这么看的，这个看法当然是不一定对了，现在我们也不必这么理解，它就是由于津液丧失太多而胃里干，这个你不要先治胃，你还是要想法子调胃而滋津液，所以他用甘草干姜汤，这个谵语都得管。那么吃了这个药之后呢，夜半阳气还了，这个两足应该温了，这个“夜半阳气还”这句话呀也要不得，这古人的看法这都是，古人认为呀，一过了这个。。。。。。。。。。（音频丢失）。不到夜半，你白天吃了这个药也一样好病，两足当热。那么但是这个津液还没完全恢复啊，只是把这个四肢厥冷治了。“胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸”。吃完芍药甘草汤之后，“尔乃”就是不久，这个脚就好了。那么这时候这个谵语烦乱不止啊，这时候你再稍用调胃承气汤，以承气汤微溏，这与头前那个“少与”一样的意思，微微地呢大便稍稀一点，你别让他大泻下，则止其谵语，那谵语就好了。他说由于上边的这个我的看法都正确，所以这个病它是可以好的。这一段它说明呢，比上一段说明得好，同时在这里我们也看出来，小便数，桂枝汤吃不得，桂枝加附子（汤）也吃不得，所以凡是小便数，决不可发汗。这个在临床上啊也常遭遇的事情，所以这个问病啊非详细不可，你说人闹感冒，他是憋不住尿，那么频数地很，你就这个我们常遇到，他也有感冒也有泌尿系感染这类的病，拿现在病名说，小便非常频数，你先不要治感冒，你先治小便频数就好了。你先给他吃猪苓汤，你就先别管他那感冒。你先要是发汗啊，那非越来越坏。他这个丧失津液，你再发汗就是一个大忌。
至于它这两段，也都针对桂枝汤讲的，所以我们这个辨证啊，不能片面看问题。这个桂枝汤，它是治发热汗出的，但是还有旁的证候，你都得全面看问题，你不能一遇到这个发热汗出你就用桂枝汤，这也是往往治成错误的。所以他有个小便数，造成这个自汗出，虽然脉浮，你也不能用桂枝汤，尤其他要是有了这个明显地这个津液竭于里的一种反应，那你更不能用了。你像这个脚挛急呀，心烦啊，这里它已经由于津液的枯燥，他胃不和都已经有了嘛，你还给人家攻表那还行了？所以这个时候这个病啊搁在我们现在看，你比如咱们在临床上遇到这个病，那么脚挛急先就应该使芍药甘草汤。要是不好呢？不好这个病啊，有用这个，你像咱们后头就要讲了，像用这个你看桂枝汤加芍药加人参，有用这个机会，他要有表证仍不解，那个它是治里虚的。也有用白虎加人参（汤）的，病人如果他要渴呢？他里头热相当盛了，你白虎加人参（汤），这个石膏啊也治小便数啊，也治自汗出。所以张仲景他为什么在头前他不给你明说呢？
他不注重这个。那么我们关于这些的方剂的治疗在后头都有的，所以在这一节呀后世的医家也都说应该用什么，大家直打架。他这个有很多，它就是在一个可戒之点就是不能够发汗，它主要的这个，讲这节的这个用意，不是说这个证候应该用什么药，还没讲到这个地方，所以我们就这一段的前后看，当然是以吃芍药甘草汤为最好了。芍药甘草汤也能治小便数，也能够所谓育阴生津啊这个，他有甘草这个药嘛。那么，这个是比较正确的。但是张仲景这个书不注重这一点，他注重后头。他这一点提出来的最好，你像甘草干姜汤。
那么这里这个津液虚，是由于胃的关系。这个时候你不理胃呀，你光滋阴，越滋阴这个胃越坏。咱们滋阴都用生地、麦冬这类药了，你越滋阴，尤其生地，它碍胃的。胃越不好，津液不会生的，哪来呢？他明明是由于胃虚，尤其治误了马上就吐，那你再使生地，他不更吐了，所以这个治病啊，不是只凭脑子想，你最终还要从现实证候上看问题，所以中医这个辨证啊是很有道理的。你不能片面看问题，更不能主观。那么这一段他讲得较比好，明明是津液大虚，他用甘草干姜汤，这在后世上数不尽的，尤其《医宗金鉴》上也说，他说这个津液虚，还用辛甘药。其实这个辛甘药用得是对的，你得看什么时候，你比如咱们常说甘温除大热。甘温除大热不是说遇到大热就用甘温，这是错的，可是有一种需要甘温来解大热的，你非用甘温不可。你比如桂枝汤就是呀，咱们这个桂枝汤讲不少了，后头还有。是桂枝汤没有不发热的，可它有一个条件，这个脉必须弱，人必须有津液丧失的这种情况。在这种情况下你用它，那是百试百验。随便一个大热，你像白虎汤证也是，你像大青龙汤证也是，那个他脉浮紧而无汗，你吃上桂枝汤就坏了。所以“以甘温除大热”这句话就是有毛病，它得遇到它这个适应证，是应该以甘温除热的这种大热，你用它就是对了，否则就是害人。你比如说甘草干姜汤，它能够治这个津液虚衰的这种厥逆，你可不能遇到厥逆就用甘草干姜汤，那也是不行的。他又呕吐，这明明是胃的关系嘛。烦躁，他一现就现这个急迫的情况，你用甘草干姜汤就对了，而且这个原病小便数始终存在，你可知道，他又小便数，你用它不是蛮好嘛。所以中医这个辨证啊，尤其这个书，那严得很，不像咱们随便，（大）原则上地看个问题，就来自己想方子用药是不行的。咱们今天就讲到这了。
李冠杰：我们觉得跟第 29 条没有太大的区别。我们现在，因为它是出在王叔和的手笔，我们把它，咱们不念了，就把它这条条文和 29 条的一些区别和它的一些实际意义，我们把它简单地说一下。等下一次我们就从葛根汤开始了。
那么这一条，第 30 条它的论述基本上跟第 29 条情况说的是基本上是一种情况，但是或许作者有对这一类的疾病又有了新的临床体验，你看它的区别在哪儿呢？
第一个就是他用的方剂，那边说的是用的桂枝汤，这儿用的是桂枝加桂汤，而且桂枝的量加大了。他也感觉到这是一个虚证，虚得厉害，用桂枝加附子汤行不行？他用桂枝加附子汤，桂枝又加了量，就是作了这样的调整，结果做了调整也不行，这是一个和第 29 条不同的地方。
第二个地方就是，因为用了桂枝加附子汤，而且桂枝加量以后，这个方剂就比单纯的用桂枝汤要温热的多，这个时候患者里热的倾向就比较重。所以说我们明显能感觉出来，能看出来：他的患者表现的症状像谵语之类的症状出现得早、表现也重，这又是一个。
第三个就是对脉象的论述，它这个条文秉承了王叔和的一贯做法，比较主观，也比较机械。你可以具体看一看，你比如说“浮则为风”， “浮则为风”就很机械了，浮脉不一定都是主风的。尤其这一条里边，它不应该主风，要是主风的话，你那个桂枝加附子汤就应该管用了，这个地方的浮脉应该主虚，他犯了机械的毛病。再一个“大则为虚”，事实上这个大脉也不一定全来主虚。所以说在这个地方，如果说浮大的脉是一种虚证，似乎还比较能说得过去。但是王叔和他一直就是这么一种，说是比较机械。所以说咱们在… 他这种脉象应该说是他凭空的在上一条的基础上又加了一个大脉。实际上这个病人是不是会出现大脉呢？恐怕也… 其实我们在临床当中，要如果说像这个病人不出现大脉，也未必不是这个病。是不是？咱们刚才那个临床统计，是不是已经能说明了问题？不一定这个病准是一个浮大的脉。所以说把脉强调到这个程度，是完全没有必要。
但是这一条也有它有意义的一方面，我总结这么两点：
一个是这个条文它证明了第 29 条论述的服桂枝汤之前的这些症状，你服桂枝加附子汤也不能治，它证明了这一点。他感觉出这个人虚来了，他觉得应该加附子，然后加了附子以后，依然是人出现了那样的病情恶化的情况，这是一点，又多了新的佐证。
第二个就是在里虚和里热同时存在的情况下，因为它这一条里边论述了热的倾向比较明显了，里虚证依然，就具体到这一个病例，里虚依然是主要的矛盾，还得先把里虚治了。即便是他里热的厉害了，你再去治热，你也得先解决里虚的问题，这一点倒是再次强调了经方顾护卫气的这么一个理念。
好！今天的条文咱们就学习到这儿。
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中医学习笔记(九十六)|心脏

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  89. /yingpanguazai/ssd/ssd1/www/no.67808.cn/vendor/topthink/framework/src/think/Session.php ( 1.80 KB )
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  94. /yingpanguazai/ssd/ssd1/www/no.67808.cn/vendor/topthink/framework/src/think/route/RuleName.php ( 5.75 KB )
  95. /yingpanguazai/ssd/ssd1/www/no.67808.cn/vendor/topthink/framework/src/think/route/Domain.php ( 2.53 KB )
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  97. /yingpanguazai/ssd/ssd1/www/no.67808.cn/vendor/topthink/framework/src/think/route/Rule.php ( 26.95 KB )
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  99. /yingpanguazai/ssd/ssd1/www/no.67808.cn/route/app.php ( 1.72 KB )
  100. /yingpanguazai/ssd/ssd1/www/no.67808.cn/vendor/topthink/framework/src/think/facade/Route.php ( 4.70 KB )
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  102. /yingpanguazai/ssd/ssd1/www/no.67808.cn/vendor/topthink/framework/src/think/route/Dispatch.php ( 10.44 KB )
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  140. /yingpanguazai/ssd/ssd1/www/no.67808.cn/vendor/topthink/think-trace/src/Html.php ( 4.42 KB )
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