胡希恕讲伤寒论:第73条(学习笔记)

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《伤寒论》第73条：水饮内停证治鉴别（五苓散证与茯苓甘草汤证）学习笔记

一、经典原文

【原文】

伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。

【注】

本条以对比鉴别的手法，论述了太阳病汗后，水饮内停的两种不同证型及其治法。其核心辨证要点在于“渴”与“不渴”，以此判断水饮停聚的主要病位是在下焦膀胱还是中焦胃脘。此条是“同病异治”思想的典范，揭示了水气病辨证的关键在于定位。

二、条文深解

【胡希恕、刘渡舟等历代注家解读】

本条是承接第71、72条关于五苓散证的论述，进一步通过“渴”这一症状进行鉴别诊断。

1. 条文结构解析：

• 本条为典型的 “省文”写法，意在突出最主要的鉴别点。理解五苓散证，需结合前文（第71、72条），其证当有 “脉浮、小便不利、微热” 等兼证。同理，茯苓甘草汤证也绝非仅凭“不渴”即可使用，常伴有 “心下悸” 等症。胡希恕先生强调：“假设要没有这些话（前文的详细阐释），就是‘伤寒，汗出而渴，就用五苓散’是错的……尤其底下这句话，不渴了，那么就喝茯苓甘草汤了，就更错了，不可理解了。”

2. “伤寒，汗出而渴者，五苓散主之”：

• 病机：此证核心病机为太阳表邪未解，随经入腑，导致膀胱气化功能失司，水蓄下焦（太阳蓄水证）。由于气化不利，水津不能上承于口舌，故见口渴；不能下输膀胱，故见小便不利。

• “渴”的特点：这种口渴属于 “消渴” ，即口渴大量饮水，但因水液代谢障碍，饮入并不能有效化为津液，故饮不解渴。

3. “不渴者，茯苓甘草汤主之”：

• 病机：此证核心病机为水饮停聚于中焦胃脘，胃阳被水饮所遏。病位主要在中焦，下焦膀胱气化功能受影响相对较轻，津液尚能上承，故口不渴。柯韵伯言：“渴者是水气在下焦，故用五苓；不渴者是水气在胃中，故用茯苓甘草汤。”

• 隐含症状：根据《伤寒论》第356条“伤寒，厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤”，可知本证常伴有 “心下悸”（胃脘部悸动不安） ，甚或手足不温、气逆欲呕等水气凌心犯胃之症。

三、方剂详解

（一）五苓散（组成、方义同第71条，此处从略。）

（二）茯苓甘草汤

【经典配方】

• 茯苓二两（亦有版本为三两）

• 桂枝二两（去皮）

• 生姜三两（切）

• 甘草一两（炙）

• 上四味，以水四升，煮取二升，去滓。分温三服。

【现代常用剂量（参考）】

• 茯苓：6-9g

• 桂枝：6g

• 生姜：9g （或生姜3-6片）

• 炙甘草：3g

• 用法： 水煎，分二次温服。

【方解与配伍机理】

1. 君药 - 生姜： 重用至三两，为本方最精妙之处。生姜辛温，功擅温胃散寒，化饮降逆。针对水停中焦的病机，用生姜温散中焦水饮，宣散水气，体现了“治水先治胃”的思想。

2. 臣药 - 桂枝： 辛甘温，温通阳气，平冲降逆。与生姜相配，可增强温阳化气之力，以助消散水饮。

3. 佐药 - 茯苓： 甘淡平，健脾利水，宁心安神。与桂枝相伍，为苓桂剂的基本结构，通阳利水，专治水气上冲所致的心下悸、心悸。

4. 使药 - 炙甘草： 益气和中，调和诸药。

5. 配伍精髓：

• 药简力专，重在温散： 本方不用五苓散中的泽泻、猪苓等强力渗利之品，而是重用生姜温散，说明其治疗重心在于 “温化中焦水饮” ，而非单纯利尿。

• 苓桂相伍，平冲定悸： 针对“心下悸”这一主证，茯苓、桂枝是经典药对。

四、临床特征与辨证要点（鉴别要点）

五、鉴别诊断

除上述二者鉴别外，尚需与以下方证鉴别：

• 猪苓汤证： 亦可见小便不利、口渴，但病机为阴虚水热互结，必有舌红、心烦、失眠等阴虚内热之象。

• 白虎加人参汤证： 可见大渴引饮，但为阳明气分热盛，津气两伤，必伴大热、大汗、脉洪大，小便通常通利。

六、临床思维与现代临床应用

【临床思维精髓】

1. 抓主证，辨病位： 面对汗后水饮为患，“渴”与“不渴” 是判断病位在下焦还是中焦的第一道关卡。

2. 重腹诊，察细节： 对于茯苓甘草汤证，切诊心下（胃脘部）有无振水音是重要的客观指征。

【现代临床应用】

• 五苓散证： 常用于急性泌尿道感染、尿潴留、肾性水肿、脑积水、梅尼埃病等辨证属气化不利，水蓄下焦者。

• 茯苓甘草汤证：

• 消化系统疾病： 功能性消化不良、胃轻瘫、胃食管反流病（水饮型），表现为脘痞、纳呆、胃中有振水声。

• 心血管疾病： 心律失常（室性早搏等）辨证属水气凌心者。

• 神经精神疾病： 失眠、神经衰弱属水饮内停、上扰心神者。胡希恕先生经验：本方加龙骨、牡蛎治疗顽固性失眠伴心下悸者，效果显著。

七、经方护理要点

本条的护理核心在于 “因证施护，助药达所”。

1. 五苓散证护理： 同第71条，服药后多饮暖水，助其气化，取微汗或小便利为效。

2. 茯苓甘草汤证护理：

• 饮食调摄： 绝对忌食生冷、油腻及过量饮水，以免加重中焦水饮。饮食宜温热、易消化。

• 症状观察： 重点观察胃脘部不适感及心悸是否减轻。

【本篇小结】

第73条虽仅二十余字，却是《伤寒论》辨证论治思想的精髓体现。

1. 理论价值： 确立了 “以渴辨水饮病位” 的简明辨证法则，完善了水气病的辨治体系。

2. 临床价值： 通过五苓散与茯苓甘草汤的对比，深刻揭示了 “病位不同，治法迥异” 的“同病异治”原则。

3. 方剂精义： 茯苓甘草汤重用生姜温散中焦水饮的组方特点，为治疗水停中焦证提供了范例。

学习此条，要深刻领会其对比鉴别的思维方法。临证时，但见水饮为患，首当问“渴”与“不渴”，结合小便情况与心下体征，即可明辨病位，精准选方。

--THE END--

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