无症状胆囊结石（AGSD）在成人中患病率高达10%-20%，其中约80%终生无症状。对于这一庞大群体，是采取“主动出击”的预防性胆囊切除术，还是坚持“静观其变”的期待治疗，一直是国内外外科学界争论的焦点。近期，汤朝晖教授团队在《中国实用外科杂志》上发表的专题笔谈，系统梳理了这一领域的中外共识差异与核心争议，为临床决策提供了清晰的循证框架。

一、 核心争议：手术近期风险 vs. 癌变远期风险

决策的核心在于平衡。

手术风险是确定的：即便在腹腔镜胆囊切除术（LC）成熟的今天，围手术期仍存在死亡（约0.06%）和并发症（约5.4%）的风险。高龄患者风险显著增加[14]。此外，术后生活质量影响不容忽视，胆囊切除术后综合征、慢性腹泻、脂肪吸收障碍等发生率不容低估。

癌变风险是不确定的：虽然胆囊结石使胆囊癌（GBC）风险增加4-7倍[19]，但GBC本身是罕见病（全球发病率1-2/10万）。目前缺乏高级别证据（如RCT）直接证明预防性切除能降低人群GBC死亡风险。

自然病程相对温和：长期随访显示，AGSD进展缓慢，约70%患者终生无需手术干预。

二、 中外指南策略的“分道扬镳”与“内在逻辑”

国际主流趋势（观察等待）：以欧洲（EASL，2016）、日本（2021）]、丹麦（2022）等指南为代表，基于AGSD温和的自然病史和手术的固有风险，普遍推荐对无症状者采取观察策略。

中国共识的立场（积极干预）：中国《胆囊良性疾病外科治疗的专家共识（2021版）》基于我国，特别是西南地区较高的胆囊癌疾病负担，推荐对胆囊结石患者（无论有无症状）更积极地考虑胆囊切除术。

差异根源：这并非简单的“激进”与“保守”之争，而是不同疾病流行病学背景、医疗体系与风险价值观共同作用的结果。国际指南更侧重避免对低危人群的“过度治疗”，而中国共识更强调在高危地区对“严重潜在后果”的预防。

三、 迈向精准：识别高危个体的关键因素

解决争议的关键在于风险分层。综合各指南，高危因素可分为三类：

强共识因素（推荐干预证据较强）：

条件共识因素（需综合判断）：

地域/特殊人群因素：

四、 临床实践框架：基于风险分层的个体化诊疗路径

作者提出了一个具有临床操作性的三层风险分层与动态管理框架（表2）：

高危层（存在强共识因素或多个中危因素）：建议积极考虑预防性胆囊切除术。

中危层（存在单个或组合的中危因素）：建议定期随访（如每年1次超声），动态评估。

低危层（无明确危险因素）：建议观察等待，告知潜在风险。

动态再分层：风险并非一成不变，需根据年龄增长、结石/息肉变化、新发共病等情况进行定期再评估。

关于保胆取石术：目前国内外主流指南均未推荐作为常规治疗。虽然国内有探索，但其主要挑战在于结石复发率较高（5年累积复发率可达30%-60%），且适应证严格，尚需更多高质量长期研究证据支持。

五、 总结与展望

对于AGSD的管理，已从简单的“切与不切”的二元选择，发展为基于精准风险分层的个体化决策。

决策核心：是在确定的、近期的手术风险与不确定的、远期的癌变风险之间，结合患者具体情况进行权衡。

中国策略的积极性源于特定的高疾病负担背景，具有其公共卫生合理性。