学习笔记|直肠异物取出:20例临床经验与策略探讨

文献来源：安藤秀一郎，筒山将之，間下直樹．当院における経肛門的直腸異物20例の臨床的特徴と摘出困難例に対する戦略的考察[J]．日本大腸肛門病会誌，2026，79(1)：8-14．

直肠异物是肛肠外科与急诊科中一类特殊且处理极具挑战性的病例。其特殊性不仅在于异物种类繁多、插入动机复杂，更在于处理不当极易引发直肠损伤、穿孔、感染甚至危及生命的并发症。近日，日本《大腸肛門病会誌》发表了一项回顾性研究，系统总结了20例经肛门直肠异物的临床处理经验，并结合日本国内既往报道进行了meta分析，为临床提供了宝贵的循证依据。本文将结合该研究，对直肠异物的临床评估、阶梯化治疗策略及并发症防治进行深度解读。

一、病例全景：谁，为什么，插入了什么？

该研究纳入的20例病例呈现以下特征：

• 人群特征：中位年龄60岁，男性占绝对多数（90%）。这提示中老年男性是高风险人群，可能与性自慰行为、孤独感或精神心理因素有关。

• 插入动机：性自慰是首要原因（65%），其余包括缓解便秘（20%）、意外跌倒插入、使用栓剂时误推等。值得注意的是，患者因羞耻心常隐瞒真实动机，临床询问需讲究技巧。

• 异物谱：五花八门，但主要集中于几类：

1. 性玩具（振动棒、按摩棒等）：占45%，通常形状规则但表面光滑不易抓持。

2. 瓶罐类（饮料瓶、罐头、药瓶）：占15%，通常体积大、边缘硬，易造成嵌顿。

3. 食品类（黄瓜、萝卜等）及自制异物：共占20%，质地易碎，取出时可能断裂。

4. 其他（塑料容器、软膏管等）。

核心提示：问诊时应保持非评判态度，重点了解异物材质、形状、大小、插入时间，这对制定取出方案至关重要。

二、术前评估：影像学是不可或缺的“眼睛”

单纯直肠指诊可触及低位异物，但无法评估全貌。腹部/盆腔CT是金标准，它能明确：

1. 异物精确位置、大小、形态及其与直肠壁、骶骨、耻骨的关系。

2. 有无肠套叠：如研究中病例，罐头上缘引起乙状结肠套叠。

3. 肠壁状态：有无水肿、缺血、穿孔征象（游离气体、腹膜后积气、脂肪间隙模糊）。

4. 为麻醉方式和手术入路提供决策依据。

三、核心挑战：什么情况下取出会“困难”？

研究指出，以下因素是取出困难乃至失败的高危信号：

• 尺寸过大：直径 > 5cm，或长度 > 15cm。

• 形态不利：球形、瓶状等无抓持点；尖锐、不规则易损伤肠壁。

• 骨盆内固定：异物卡压在耻骨联合与骶骨岬之间的狭小空间，尤其是男性骨盆解剖结构更易造成嵌顿。

• 留置时间过长：研究数据警示，留置超过4天，肠穿孔风险从5.3%骤升至43.8%。长时间压迫导致肠壁水肿、缺血、坏死。

四、阶梯式取出策略：从无创到有创的智慧选择

治疗方案应遵循 “循序渐进、损伤最小” 原则。

阶梯一：门诊/急诊无麻醉或局麻下尝试

• 适用：小型、规则、低位、刚插入不久的异物。

• 方法：充分润滑，手法轻柔。可尝试在肛门镜辅助下用卵圆钳、持物钳抓取。

• 注意：避免暴力，失败数次后应升级方案，防止加重水肿。

阶梯二：区域麻醉（脊椎/骶管麻醉）下经肛门取出

• 本研究成功率最高的方式（35%）。

• 优势：肛门括约肌完全松弛，疼痛消失，患者配合度提高，操作空间增大。

• 技巧：

• 改变患者体位（如截石位、折刀位），利用重力。

• 向近端肠腔注入大量石蜡油或润滑剂，减少摩擦力。

• 使用专用器械：如产科用的儿头吸引器产生负压吸附；肌瘤钻可旋入某些异物内部提供拉力；内镜圈套器/异物篮适用于高位异物。

阶梯三：内镜下取出

• 优势：可直视，能评估黏膜损伤；可向近端注气创造空间；器械多样（圈套器、网篮、三爪钳）。

• 适用：中高位异物、传统器械难以抓持的异物、需评估黏膜者。

阶梯四：手术室全身麻醉下综合尝试

• 在区域麻醉仍失败后采用。

• 可尝试更深度的肌肉松弛，结合多种器械和手法。

• 关键一步：本研究强调，即使决定开腹，也应先行尝试经肛门与经腹联合操作（如从腹部向肛门方向推挤），部分病例可免于肠切开。

阶梯五：开腹手术（最后的选择）

• 指征：上述所有方法失败；已出现或高度怀疑穿孔；异物巨大、尖锐且嵌顿紧密。

• 术式：

• 肠切开异物取出+一期缝合：适用于肠壁健康、污染轻者。

• Hartmann手术（如研究中病例）：适用于肠壁严重水肿、坏死或已穿孔者，确保安全。

• 原则：以患者安全为首，避免为追求微创而导致灾难性并发症。

五、一个典型案例的深度剖析：为何必须开腹？

研究中的第19例极具教育意义：

• 异物：去除底部的圆柱形水果罐头（12cm×8cm）。

• 时间：插入后14天才就诊，出现血便。

• CT：显示乙状结肠套入罐头内，直肠周围炎症。

• 处理：

1. 先行脊椎麻醉下经肛门取出，失败（因异物被耻骨和骶骨固定）。

2. 开腹后发现肠管水肿严重，套叠部分手法复位后，异物仍无法经肛门推出。

3. 最终行直肠前壁切开，将罐头钳瘪后取出，因肠壁条件差，行Hartmann手术。

• 教训：

1. 延迟就诊是最大敌人：14天的压迫导致不可逆的肠壁改变。

2. 影像学预判至关重要：CT已提示套叠和严重炎症，应更早考虑手术可能。

3. 保命优于保肛：在肠壁生机不确定时，Hart术是负责任的选择。

六、超越技术：复发预防与身心共治

本研究一个不可忽视的发现是：55%的患者存在习惯性插入行为。这意味着：

• 直肠异物可能是一种“行为成瘾”或精神心理问题的躯体表现。单纯外科取出仅是治标。

• 临床医生应有“多学科思维”，在处置急性问题后，应考虑精神心理科或性医学科的会诊。

• 认知行为疗法，特别是预防复发模型，可帮助患者识别高风险情境，学习应对技巧。

七、给临床医生的行动清单

1. 安全第一：详细询问病史，立即安排CT评估。

2. 团队作战：通知麻醉科、手术室，做好多方案准备。

3. 阶梯推进：从简单到复杂，避免盲目暴力操作。

4. 时间观念：牢记“4天”这个风险拐点，积极处理。

5. 记录与沟通：详细记录异物特征、取出过程及黏膜情况，明确告知患者复发风险及后果。

6. 人文关怀：非评判性态度，保护患者隐私，为需要者提供心理支持转介。

结语

直肠异物的处理，是对肛肠外科医生技术、判断力和人文关怀的综合考验。它要求我们不仅是一名熟练的“工匠”，能运用各种工具化解物理困境，更要是一名敏锐的“观察者”，洞察其背后的行为与心理动因。通过精准的评估、阶梯化的策略和跨学科的协作，我们才能在取出异物的同时，真正守护患者的健康与尊严。

本文基于文献《当院における経肛門的直腸異物20例の臨床的特徴と摘出困難例に対する戦略的考察》进行专业解读，仅供临床医生参考交流。具体病例请遵循个体化原则进行处理。