胡希恕讲伤寒论:第67条(学习笔记)

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《伤寒论》第67条：误治伤阳 水气上冲证治（苓桂术甘汤证）学习笔记

一、经典原文

【原文】

伤寒，若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。

【注】

本条论述了太阳病误用吐法或下法后，损伤中焦阳气，导致水饮内停，水气上冲的证治。其核心病机为脾阳亏虚，水湿内停，水气上逆。此证属本虚标实（脾虚为本，水饮为标），治法当温阳健脾，利水降冲。条文后半部分严重警告，若在此证基础上误用汗法，将导致阳气重伤、水饮动经的危重变证。

二、条文深解

本条需分前后两段理解：前段论误治后主证与治法，后段论误汗变证与警示。

1. “伤寒，若吐、若下后”：

• 误治基础：太阳伤寒，法当汗解。误用吐、下之法，最易损伤中焦脾胃之阳气。脾阳受损，运化水液功能障碍，导致水湿内停，聚而成饮。

2. “心下逆满，气上冲胸”：

• 核心症状：“心下”指胃脘部。“逆满”，即胀满之感自下而上逆冲。此因水饮停聚于胃，乘脾虚阳弱而上逆所致。“气上冲胸”是患者自觉有气从心下向上冲逆至胸部，此为水饮随逆气上冲的典型表现。成无己注：“吐下后，里虚气上逆者，心下逆满，气上冲胸。”

3. “起则头眩”：

• 关键体征：指患者由卧位或坐位站起时，头晕目眩加剧。机理有二：一是清阳不升，因脾虚导致清阳之气不能上荣头目；二是浊阴上犯，水饮之邪随气机上冲，蒙蔽清窍。刘渡舟强调此症为“水气上冲”的特征性表现。

4. “脉沉紧”：

• 脉象解析：沉主病在里，紧主寒、主水饮。脉沉紧共同提示病为里有寒饮。此紧脉须与表寒之浮紧脉鉴别。

5. “发汗则动经，身为振振摇者”：

• 误治警示与变证：此证病机在里，若误认为表证未解而再用发汗法，汗出将更伤阳气。“动经”，指扰动经脉。阳气大虚，经脉失于温养，水饮乘虚浸渍经脉，故见身体震颤、摇晃，不能自持（身为振振摇）。此为病情加重的表现。尤在泾指出此为“发汗亡阳，津液耗伤，经脉失养”。

6. “茯苓桂枝白术甘草汤主之”：

• 治则：针对脾阳虚、水饮上逆之病机，治宜温阳健脾，利水降冲。

三、方剂详解：茯苓桂枝白术甘草汤（苓桂术甘汤）

【经典配方】

• 茯苓四两

• 桂枝三两（去皮）

• 白术二两

• 甘草二两（炙）

• 上四味，以水六升，煮取三升，去滓。分温三服。

【现代常用剂量（参考）】

• 茯苓：12g

• 桂枝：9g

• 白术：6g

• 炙甘草：6g

• 用法：水煎，分三次温服。

【方解与配伍机理】

1. 君药 - 茯苓：重用至四两，取其健脾渗湿、利水消饮之功，将体内水饮从小便导出，针对主病。

2. 臣药 - 桂枝：辛甘温，功能温通阳气、平冲降逆。既能助阳化气以利水，又能降逆上冲之气。

3. 佐药 - 白术：健脾燥湿，与茯苓协同增强脾胃运化水湿功能，从根源减少水饮生成。

4. 使药 - 炙甘草：调和诸药，补中益气，防苓、术渗利伤正。

5. 配伍精髓：本方体现“病痰饮者，当以温药和之”的治疗原则。四药合用，共奏温阳健脾、利水降冲之效。茯苓、桂枝一利一温，为治水气核心药对。

四、临床特征与辨证要点（方证要点）

【典型方证】

1. 病史：多有误治史（过汗、吐、下）或素体脾阳不足。

2. 主证：

• 心下胃脘部胀满不适，有气上逆之感。

• 自觉有气从心下向胸部冲逆。

• 变换体位（尤其是站起）时头晕目眩明显。

3. 脉象：脉沉紧，或沉弦。

4. 或然证：或伴有心悸、胸闷、短气、咳嗽、吐涎沫、舌质淡胖、苔白滑等。

【辨证关键】

• 抓住“气上冲胸、起则头眩”这一组合症状。

• 辨识“心下逆满”属虚寒水停，按之一般柔软，与实热结聚之硬满拒按不同。

五、鉴别诊断

六、经方护理要点

本证护理核心在于 “温运中阳，慎避误治”。

1. 病情观察与评估：

• 重点观察心悸、胸满、眩晕的程度及与体位的关系。

• 若出现身体震颤、站立不稳（身为振振摇），提示病情加重，可能已转为真武汤证，需立即报告医师。

2. 用药护理：

• 汤药宜温服。

• 服药后注意观察小便通利情况及上冲、眩晕症状是否减轻。

3. 生活与饮食调摄：

• 饮食：宜温热、易消化、健脾之品，如山药粥、茯苓饼、生姜红糖水。绝对禁忌生冷、油腻、甜腻及过多饮水，以免助湿生饮。

• 起居：避风寒，注意保暖，尤其腹部保暖。起立、转身等动作宜缓慢，防止因头眩跌倒。

• 情志：保持情绪稳定，避免恼怒抑郁，因肝气横逆可加重气机上冲。

七、条文理论价值与本篇小结

【理论价值】

1. 确立水气病治法： 本条是 “病痰饮者，当以温药和之” 治疗原则的典型体现，奠定了治疗中焦阳虚水停证的基础。

2. 丰富误治变证： 系统展示了太阳病误治后的一种重要转归——脾虚水停，水气上冲。

3. 警示误治之戒： 明确提出 “发汗则动经” 的严重警告，强调辨证论治的重要性。

【本篇小结】

第67条是论述脾虚水停证治的重要条文。

1. 临床指导： 指出误治伤阳可致水饮为患，见 “心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧” 者，当用苓桂术甘汤温阳健脾、利水降冲。

2. 辨证关键： 抓住 “气上冲” 与 “起则头眩” 这一核心症状组合。

3. 警示意义： 强调有是证用是方，里证禁用汗法，防止一误再误。

学习此条，需理解其病机与方药的紧密对应关系，临证时但见脾阳虚水气上冲之象，即可放胆使用本方。