肺癌的靶区勾画学习笔记(肿瘤精准放疗专项技能培训项目)
- 2026-01-13 10:01:34
从解剖基础到临床实践，全面掌握肺癌放疗精髓
精准放疗是肺癌治疗的重要手段，而精准的靶区勾画是放疗成功的基石。
本文基于国家卫生健康委人才交流服务中心的培训教材，结合临床实践，系统梳理肺癌放疗靶区勾画的知识点及其底层逻辑，为肿瘤放疗医生提供临床参考。
一、肺癌诊疗基础：精准决策的前提
病理类型与分期决定治疗策略
肺癌分为非小细胞肺癌（NSCLC） 和小细胞肺癌（SCLC） 两大类，其治疗策略有显著差异。
NSCLC治疗原则：
Ⅰ-Ⅱ期首选手术，不可手术者行根治性放疗；
III期（局部晚期）： 这是最体现综合治疗的阶段。
可手术的IIIA/部分IIIB期： 采用以手术为主的综合治疗，但需严格筛选（如单站、小体积淋巴结转移）。
不可手术的IIIA、IIIB、IIIC期： 标准方案是根治性同步放化疗。
Ⅳ期以全身治疗为主，辅以姑息放疗。
SCLC治疗原则：
局限期以同步放化疗为核心；
广泛期以化疗为主，辅以姑息或巩固放疗。
底层逻辑：
治疗策略基于肿瘤生物学行为、分期及患者状态，旨在最大化疗效的同时最小化毒性。
二、精准放疗的解剖学基础
淋巴引流规律决定靶区范围
肺淋巴引流遵循特定规律，直接影响淋巴结靶区的勾画：
右肺上叶→同侧纵隔
左肺上叶→同侧+对侧纵隔
右肺下叶→隆突下区+同侧上、下纵隔
左肺下叶→隆突下区+同侧、对侧上、下纵隔
左肺会转移至对侧纵隔！
底层逻辑：
掌握淋巴引流规律是准确推断亚临床病灶范围的基础，CTV勾画最重要的解剖知识点，避免目标遗漏或过度照射。
相关阅读⬇️：
肺癌从影像解剖到放疗决策：《肺癌影像诊断及纵隔淋巴结分区》学习笔记
三、放疗定位：精准勾画的先决条件
4D-CT与多模态影像的应用
体位固定：多采用仰卧位，真空垫或热塑体膜固定，确保体位重复性。
4D-CT定位：用于评估和补偿肿瘤呼吸运动，生成内靶区（ITV）的关键。可采用最大密度投影（MIP）或多次扫描图像融合。
多模态影像融合：PET-CT或MRI可更好区分肿瘤与肺不张/炎症，提高靶区勾画准确性。
底层逻辑：
精确捕捉肿瘤位置及运动范围，确保照射野准确覆盖目标，同时避免正常组织过度照射。
四、靶区勾画：从理论到实践
1. ICRU靶区定义体系
GTV（肿瘤靶区） ：影像学可见的肿瘤原发灶和转移淋巴结。
GTV-T（原发灶）在肺窗勾画；
GTV-N（淋巴结）在纵隔窗勾画。
CTV（临床靶区） ：GTV加亚临床病灶范围。
腺癌外扩8mm，鳞癌外扩6mm，外扩后需根据解剖屏障手工修剪。
ITV（内靶区） ：CTV加呼吸运动范围。
PTV（计划靶区） ：ITV加摆位误差，一般外扩5mm。
2. 现代靶区勾画理念：从ENI到IFRT
传统预防性淋巴结照射（ENI） 范围大，毒性高。
现代理念转向累及野照射（IFRT），仅照射影像学可见的肿瘤及受累淋巴结区域。
支持证据：研究表明，IFRT与ENI的淋巴结失败率无显著差异，但毒性显著降低。
底层逻辑：
在保证肿瘤控制的前提下，通过缩小照射体积降低毒性，提高治疗比。
五、非小细胞肺癌与小细胞肺癌的靶区差异
1.NSCLC靶区勾画要点
原发灶：肺窗勾画，毛刺处理需个体化（短毛刺全包，长毛刺包根部）
淋巴结：短轴≥1cm或PET阳性需包含在GTV-N内
新辅助化疗后：原发灶按化疗后范围勾画，淋巴结按化疗前受累范围勾画
2.SCLC靶区勾画要点
原发灶：可仅照射化疗后残留灶
淋巴结：即使化疗后完全缓解，仍需照射化疗前受累区域
预防性脑照射：治疗达CR或PR者，推荐PCI全脑预防放疗（25Gy/10次）
六、剂量与技术：平衡疗效与毒性
1. 放疗技术与剂量选择
放疗技术：首选IMRT或VMAT，可实现更好的靶区适形度和正常组织保护。
NSCLC剂量：
早期周围型肺癌SBRT
局部晚期常规分割（60-66Gy/30-33f）。
SCLC剂量：
局限期超分割（45Gy/30次，1.5Gy，每日2次：）或2025csco推荐可使用54gy/1.8gy bid/30f（注意正常组织限量）
常规分割（60-70Gy/30-35次）。
2. 正常组织限量
常规分割限量：
- 肺：平均剂量≤15-20Gy，V20≤30%（同步放化疗时<28%）
- 脊髓：最大剂量≤45Gy（常规分割）或≤41Gy（超分割）
- 心脏：V45≤30%，V22.5<50%
- 食管：平均剂量≤34Gy，V60≤17%
SBRT限量：
需参考Dr. Timmerman - 大分割放疗危及器官推荐剂量限值（按照放疗次数）
底层逻辑：
在肿瘤控制概率与正常组织并发症概率之间寻求最佳平衡，实现治疗比最大化。
结语
肺癌精准放疗靶区勾画是一个多维度、全流程的系统工程，其底层逻辑是在深刻理解肿瘤生物学行为和解剖基础的前提下，利用先进技术实现最大程度杀灭肿瘤的同时最大程度保护正常组织。
精准放疗时代，我们需要掌握不仅仅是勾画技巧，更重要的是决策背后的逻辑——为何勾画、何时勾画、如何勾画，从而为每位患者制定真正个体化的治疗方案。
希望本文能为各位同仁的临床工作提供有益参考，共同推动我国肺癌精准放疗事业的发展！
【本文仅供参考，具体临床决策需结合患者具体情况和多学科讨论】
申明：个人学习笔记，仅供参考，如有不对之处，敬请批评指正，谢谢您的知识共享 (≧∇≦)/
原文如下⬇️：
