作用机制

阿加曲班是一种直接的凝血酶抑制剂，对游离的或与血块结合的凝血酶活性均可抑制。该药不依赖于抗凝血酶且不被丝氨酸蛋白酶所降解，可高度选择性地与凝血酶完全可逆性结合（抑制指数Ki值约39 nm）并灭活其酶活性，进而抑制由凝血酶催化或诱导的反应，包括纤维蛋白形成、凝血因子（Ⅴ因子、Ⅷ因子和ⅩⅢ因子）活化、蛋白酶C的活化以及血小板聚集，从而发挥其抗凝作用（图1）。此外，阿加曲班还有抗炎和抗病毒等抗凝以外的药理作用。

药理学特性

阿加曲班是人工合成的左旋精氨酸衍生物，分子质量527 Da，是一种低分子抑制物。该药起效快，作用时间短，在具有正常清除率的个体中达到稳态血药浓度的时间仅为1～3 h，且其浓度高低呈药物剂量依赖性关系（输注速率≥40 µg·kg^-1·min^-1），药物清除半衰期为39～51 min，停药后部分活化凝血酶时间（APTT）在2～4 h内即可恢复正常，故临床上可通过APTT监测调控药物的输注速率。阿加曲班的代谢不受肾功能影响，而是由肝脏的CYP3A4/5氧化酶代谢，代谢物为3-甲基-1，2，3，4-四氢喹啉环，主要通过胆道系统经粪便排出，故在患者肝功能不全时应加强监测。

用药途径和剂量

治疗发病<48 h的AIS时，推荐的用药剂量和方式为：初始每4 h给药10 mg，持续静脉内泵入，以适当的液体（推荐生理盐水）稀释，连续用药48 h；48 h后改为每12 h一次，每次10 mg，以适当的液体稀释（推荐生理盐水），静脉滴注持续时间≥3 h，连续5 d，总治疗时间为7 d。

不良反应

阿加曲班的不良反应主要是不同部位的出血，其中出血性脑梗死的发生率为1.2%，消化道出血发生率为0.2%，脑出血发生率为0.1%，另外，偶见过敏和过敏性休克（包括荨麻疹、呼吸困难、血压降低等）。

不良反应的预防

（1）AIS患者合并糖尿病、高血压[血压≤180/110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）]、冠心病、HIT、肾功能不全时可应用阿加曲班，合并严重的肝脏疾病或肝功能异常患者不建议应用，以防止增加出血风险。

阿加曲班单药治疗

1997年日本进行的一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究共纳入了119例发病5 d内的大动脉粥样硬化性（LAA）缺血性卒中患者，阿加曲班组给予静脉输注阿加曲班60 mg/d，持续48 h，然后静脉输注20 mg，每日2次，持续5 d；安慰剂对照组则静脉输注山梨醇。研究结果显示，与安慰剂对照组相比，阿加曲班组28 d时的整体病况改善（日本昏迷量表、主观症状量表和日常生活能力量表）更为显著（54.2% vs 23.7%）；亚组分析显示发病48 h内接受阿加曲班治疗者的整体病况改善率高于发病48 h后接受治疗者（66.7% vs 41.4%）；出血不良事件在治疗组和安慰剂对照组中的发生率均较低（1/60和2/59）。该研究首次证实了阿加曲班治疗LAA所致AIS的疗效和安全性。随后韩国、中国的回顾性观察研究也得出了类似结果。近期一项日本全国的回顾性观察研究报道，经倾向性评分匹配（PSM）后，将发病1 d内的动脉粥样硬化性AIS患者分为阿加曲班治疗组（2289例）和对照组（2289例），并进行了分析，结果发现阿加曲班组与对照组出院时mRS评分差异无统计学意义（OR，1.01；95%CI，0.88～1.16），出血并发症的发生率亦无统计学意义（3.5% vs 3.8%，P=0.58），提示阿加曲班尽管使用安全，但对动脉粥样硬化性AIS的早期预后并无额外获益。一项日本标准卒中登记研究回顾性评价了阿加曲班治疗心源性卒中的有效性和安全性，研究共纳入2529例患者，分别使用阿加曲班、肝素和无抗凝治疗。结果显示，与无抗凝治疗组相比，阿加曲班组有降低中型卒中（NIHSS 11～22分）患者的临床严重程度和死亡率的趋势，提示阿加曲班对中型心源性卒中可能有效。另外，还有一些研究也证明了阿加曲班的安全性和有效性，但因其并非专门针对心源性卒中患者，样本量较小，且不是标准的随机对照研究，故证据质量不高。迄今为止，阿加曲班在腔隙性卒中（小动脉闭塞性）方面的研究不多，一项针对非心源性卒中的回顾性研究的亚组分析结果提示，阿加曲班可在一定程度上促进腔隙性卒中患者的神经功能恢复，与LAA亚型患者相比疗效略优，出院时腔隙性卒中患者mRS评分按其分值大小分布的比例是0分（14.5%）、1分（29.7%）、2分（19.6%）、3分（22.5%）、4分（12.3%）、5分（1.4%），而LAA亚型患者则是0分（10.2%）、1分（17.2%）、2分（20.5%）、3分（16.7%）、4分（21.9%）、5分（11.2%）、6分（2.3%）。不过上述研究样本量小、观察时间短，其结论有待更高质量的研究进一步验证。鉴于缺血性卒中是HIT的常见神经系统并发症之一，有研究者对两项阿加曲班治疗HIT所致AIS的前瞻性研究进行了事后分析（960例），将纳入患者分为阿加曲班治疗组（767例）和对照组（193例），其中治疗组接受静脉输注阿加曲班（2 µg·kg^-1·min^-1），并调整APTT达到基线值的1.5～3倍。结果显示，与对照组相比，阿加曲班治疗组新发缺血性卒中的发生率（OR，0.31；95%CI，0.10～0.96；P=0.041）和卒中相关死亡率（OR，0.18；95%CI，0.03～0.92；P=0.039）均显著降低，且在治疗期间未发生出血事件。目前尚缺乏阿加曲班治疗其他原因或不明原因所致缺血性卒中的研究数据。

推荐意见

①对于动脉粥样硬化性急性缺血性卒中患者，建议在其发病48 h内启动阿加曲班治疗（强推荐，中等质量证据）。

抗血小板药物推荐意见

①对于中型缺血性卒中（NIHSS 5～15分）且低出血风险的患者，建议给予阿加曲班联合阿司匹林治疗[弱（限定条件）推荐，中等质量证据]。

静脉溶栓和血管内治疗推荐意见

①对于需要静脉溶栓的急性缺血性卒中患者，应视其病情严重程度和出血风险等情况，在充分权衡治疗所带来的获益和风险后，于rt-PA注射1 h内给予阿加曲班治疗，首先静脉团注3～5 min（100 μg/kg），随后静脉滴注（1 µg·kg^-1·min^-1），并调整APTT至其基线值的1.75倍左右（±10%）[弱（限定条件）推荐，中等质量证据]。

原文出处：北京神经科学学会血管神经病学专业委员会，阿加曲班治疗急性缺血性卒中中国专家共识组.阿加曲班治疗急性缺血性卒中中国专家共识2021[J].中国卒中杂志，2021,16（09）：946-953.

DOI: 10.3969/j.issn.1673-5765.2021.09.012

替罗非班无效时，能不能换阿加曲班？

在急性缺血性卒中（AIS）一线治疗中，替罗非班常被用作短期静脉抗血小板强化，尤其在溶栓/取栓后防止再闭塞。但临床常见困境是用了替罗非班后病情仍在进展——这时能不能改用阿加曲班呢？本文结合最新循证与实操，给出可参考的决策路径。

阿加曲班还是替罗非班？——急性缺血性卒中治疗中的“双刃剑”选择（临床医生的处方逻辑 + 2025年最新证据）

在急性缺血性卒中（AIS）救治中，除了静脉溶栓与机械取栓，短程强化抗凝或强效抗血小板策略在“防止病情进一步恶化”和“降低再闭塞”方面越来越被关注。阿加曲班（Argatroban，直接凝血酶抑制剂）与替罗非班（Tirofiban，短效可逆 GPIIb/IIIa 抑制剂）是两把常被权衡的“利器”。本文以临床经验为主轴，结合 2024–2025 年关键研究与 2025 年针对 BAD 的最新随机试验与大样本分析，给出可操作的处方思路。

核心结论（先看要点）

• END（早期神经功能恶化）场景：阿加曲班联合抗血小板在随机对照试验中显示能提高 90 天功能结局，且短程下 sICH 未显著增加。

• 不能/未接受溶栓或取栓的轻—中度卒中：替罗非班在随机/汇总研究中显示可提高 90 天良好结局，安全性总体可控。

• EVT（取栓）辅助情景：替罗非班在多项回顾与 meta-分析中显示可提高首通率并减少再闭塞，出血风险需个体评估。

• BAD（穿支动脉粥样硬化病）最新进展（2025）：多中心RCT显示在严格入选（NIHSS ≤5、发病 48 小时内）的BAD患者中，阿加曲班+ DAPT可显著降低 END 并改善 90 天结局；但大型倾向性匹配 MRI 队列又提示阿加曲班在更广泛人群中未必与“极好结局”相关，强调人群选择与时间窗的重要性。

证据速览（关键研究简述）

1. 阿加曲班 — JAMA Neurology RCT 与综合证据：在一项涉及出现 END 的 AIS 患者的RCT中，阿加曲班联合抗血小板相比单纯抗血小板，90 天良好功能结局显著提高。该药在多项综述中也显示可降低 END 的发生率。

2. 替罗非班 — ESCAPIST 及后续研究：在未接受重灌注的轻—中度 AIS 中，替罗非班组 90 天 mRS 0–2 的比例明显高于对照，且在 EVT/IVT 辅助情景中也有再通率提升的证据（若干回顾/Meta 支持）。

3. BAD 专项（2025 年进展）：

• 多中心 RCT（Stroke, 2025）：在 4 家中心招募、入组标准为 BAD、NIHSS ≤5、发病 48 小时内给予阿加曲班 + DAPT vs DAPT 的随机对照试验中，阿加曲班组 END 发生率显著低于对照，90 天 mRS 结局也更佳，且短程用药下 sICH 率无显著上升。

• MRI-Based Propensity-Matched Analysis（2025）：覆盖 20 家医院的前瞻队列倾向性匹配分析指出，阿加曲班在更广泛的 BAD 队列中并未与 90 天“极好结局（mRS 0–1）”显著相关，提示临床获益受纳入标准与时间窗影响较大。

临床处方逻辑（实战流程）

下面按临床情景给出偏好与操作要点（基于证据 + 专家经验）

1. 出现早期神经功能恶化（END，通常 48 小时内症状明显进展）

• 倾向：阿加曲班 + 抗血小板（若无活动性出血或高出血风险）。证据：JAMA Neurology RCT 及后续综述支持。须在能监测出血并做快速处置的环境中使用。

2. 轻—中度卒中，无法或未能接受 IVT/EVT（发病 12–48 小时内）

• 倾向：替罗非班 静脉短程输注（ESCAPIST 与相关研究支持改善 90 天结局），适用于 LAA 型或持续进行性缺血者。

3. 正在进行或刚完成 EVT（机械取栓）

• 可考虑替罗非班（术中/术后短程）以降低再闭塞（基于回顾性与 meta 证据），但需综合血栓负荷、出血危险性及术者意见。

4. BAD（穿支动脉粥样硬化病）出现进展或高危征

• 若患者严格符合 2025 年 RCT 的入组标准（如 NIHSS ≤5、发病 48 小时内、影像学确认 BAD、可监测出血），阿加曲班 + DAPT为有随机证据支持的可行策略（可显著降低 END、改善 90 天结局），但在更广泛或高出血风险人群外推需谨慎——参考 2025 年的倾向性匹配分析。临床上建议多学科讨论后决策并制定严格的监测方案。

5. 高出血风险患者

• 两药均需慎用，优先常规/保守治疗或在多学科讨论后个体化处理。

剂量、监测与实操要点

• 阿加曲班：多数试验采用短程低剂量（按体重/肝功能调整），在用药期间严格监测出血体征、肝功能及必要时影像学评估。用药前要排查活动性出血、近期大手术或明显凝血功能异常。

• 替罗非班：常用“负荷量 + 维持”短程静脉输注（按本院路径），术中/术后使用需与介入团队协调停止时间点；出血体征与血小板功能需观察。

风险—受益决策（简易流程）

1. 是否 END？ → 是 → 优先考虑阿加曲班 + 抗血小板（若无禁忌）。

2. 是否无法/不适合溶栓或取栓且为轻—中度卒中？ → 是 → 考虑替罗非班。

3. 是否 进行 EVT或担心再闭塞？ → 可考虑替罗非班（术中/术后）。

4. 是否 BAD 且严格符合 RCT 纳入标准？ → 可考虑 阿加曲班 + DAPT（短程），并严密监测。

临床经验与注意事项（科室实战总结）

• 个体化：影像（灌注/CTA/MRI）、病因学（LAA vs 心源性）、血压与凝血状态决定风险评估。

• 沟通与准备：在加用阿加曲班或替罗非班前，与介入/重症/护理及家属沟通出血风险、监护安排与应急流程。

• 文件化流程：明确指征、起止时间、监测频次与应急处理路径；建议在卒中中心建立本地路径并随重要试验结果迭代。

结语

阿加曲班与替罗非班并非“谁更好”的单一答案，而是“谁更合适”的问题：END → 首选阿加曲班；轻中度不能再灌注或 EVT 辅助 → 考虑替罗非班；BAD（严格入组标准）→ 阿加曲班 + DAPT 有 RCT 支持，但外推需谨慎。证据在快速演进，临床路径应保持敏捷并以多学科决策为保障。

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穿支动脉梗死：阿加曲班+双抗降低早期神经功能加重风险

穿支动脉梗死（branch atherosclerosis disease, BAD）占所有缺血性卒中的10-15%，通常累及豆纹动脉、脑桥旁正中动脉和脉络膜前动脉供血区。BAD容易发生早期神经功能加重，通常发生在发病48-72小时内，发生率为17-75%。观察性研究发现，双抗治疗下，仍有34.5%的NIHSS评分≤5分的BAD患者在发病48小时内发生早期神经功能加重，38.2%的患者发病90天预后不良。除双抗以外，还有更为安全有效的方法可降低BAD患者早期神经功能加重风险，改善其功能学预后吗？今天我们就来学习近期发表在Stroke上的这篇文章。

研究目的

研究方法

所有患者的其他治疗均遵循最新的卒中管理指南。

• 阿加曲班+双抗组：双抗用法同双抗组。阿加曲班：静脉持续输注（d1-d2: 60mg/d，d3-d7: 20mg/d）
• 双抗组：d1：阿司匹林100mg +氯吡格雷300mg； d2-d21：阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg；3周后，调整为单抗。

研究结果

研究结论

思考与感悟：

穿支动脉梗死早期容易发生神经功能加重，RESCUE BT2研究告诉我们，加重了，可以使用替罗非班。2024年，楼敏教授团队告诉我们也可以考虑阿加曲班联合抗血小板治疗。

穿支动脉梗死，梗死通常面积较小，出血风险低，早期更为积极的抗栓方案可降低早期神经功能加重的风险，目前可考虑的方案有静脉替罗非班维持72小时（TREND研究）以及此文中的阿加曲班联合双抗。

综上所述，穿支动脉梗死，除双抗外，更为积极的治疗方案包括静脉替罗非班、阿加曲班联合双抗（积极的可考虑在加重前用降低早期神经功能加重的风险，常规的可考虑在加重后用，可改善功能学预后）