文献来源
陈璐, 黄耿文. 基于疝外科理念的肠造口还纳策略[J]. 中国普通外科杂志, 2024, 33(10): 1594-1599.
DOI: 10.7659/j.issn.1005-6947.2024.10.006
作者单位：中南大学湘雅医院 疝和腹壁外科中心、普通外科、国家老年疾病临床医学研究中心
第一部分：导论 —— 一个被严重低估的临床问题
1.1 肠造口还纳术的现状认知
肠造口还纳术（stoma reversal surgery）是普外科最经典、最常见的手术之一。通常在临时性肠造口术后 3~6 个月 施行，目的是恢复肠道的连续性。临床实践中，多数外科医生将其视为“小手术”——创伤相对不大、手术时间较短、术后早期并发症发生率较低，因而容易产生轻敌心理。
然而，黄耿文教授团队在本文中明确指出：这种习以为常的“小手术”背后隐藏着一个巨大的远期隐患——造口还纳术后切口疝（Stoma Site Incisional Hernia, SSIH）。
1.2 核心数据对比：SSIH 发生率远超普通腹部手术
Fischer 等对 12 000 例腹部手术 建立切口疝发生风险预测模型，明确指出：“肠造口还纳术”是切口疝发生的独立危险因素之一，其风险权重远超许多其他腹部手术。
1.3 为什么肠造口还纳术特别容易发生切口疝？
根本病理机制解析：
造口的本质是什么？
它是一个医源性的、人工制造的、开放状态的切口疝。
具体来说：
正常腹壁由多层筋膜、肌肉和腱膜构成，具有完整的力学结构。
造口手术时，外科医生人为地在腹壁上切开一个孔洞，将肠管拉出体外。
这个孔洞在力学上形成了一个 “永久性腹壁缺损” ，类似于切口疝发生时肠管疝出的那个“疝环”。
只是造口状态下，疝囊是“开放”的，肠管持续通过这个缺损向外突出（而没有形成封闭的疝囊）。
当还纳肠管、缝合这个缺损时，如果将切口简单对拢缝合，就如同用一根普通缝线去修补一个已经存在的、有张力、有缺损的疝环——失败率自然居高不下。
附加机制：
造口周围的腹壁组织往往存在 瘢痕化、缺血、神经损伤。
造口部位常为 潜在污染区域（尤其是结肠造口），容易发生术后感染，影响愈合。
术后患者咳嗽、用力排便等导致腹内压升高，直接冲击这个无张力的薄弱区。
第二部分：SSIH 的真实发生率为什么被严重低估？
2.1 低估原因之一：专业壁垒与信息孤岛
SSIH 的发生时间通常距离造口还纳术后 半年以上，中位发病时间约为 术后 32 个月（即接近 3 年）。
患者出现症状后（如腹部包块、隐痛、嵌顿等）往往会选择 就近就医 或直接前往 疝专科 就诊，而非回到原来的胃肠外科医生处。
疝专科医生与胃肠外科医生之间缺乏常态化的沟通反馈机制，导致这一并发症未被胃肠外科医生群体充分认知。
2.2 低估原因之二：诊断方法的敏感性差异
Eklöv 等对 216 例回肠造口还纳患者进行前瞻性随访：
重要结论：没有常规影像学随访的研究，可能将 SSIH 的真实发生率 低估 50% 以上。
2.3 低估原因之三：随访时间不足
SSIH 的发生是一个 动态累积 的过程：
2.4 不同造口类型的 SSIH 发生率差异（核心分层数据）
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|---|
| 13.1% ~ 21.5% | |
| 29.6% ~ 31.6% | |
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原因剖析：
结肠造口通常位于左腹部，腹直肌相对较薄，且结肠系膜肥厚，需要 更大的腹壁缺损 才能顺利通过结肠。
结肠内容物细菌浓度远高于回肠，感染风险更高，局部愈合环境更差。
结肠造口还纳后，吻合口漏风险更高（影响整体愈合）。
第三部分：SSIH 的危险因素 —— 精准识别高危人群
3.1 多中心研究识别的独立危险因素（国内数据）
我国一项 多中心回顾性临床研究（纳入 156 例患者，61 例回肠造口 + 95 例结肠造口），通过单因素及多因素 Logistic 回归分析，确定了以下 5 个独立危险因素：
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| 结肠造口 | | | | |
| 年龄 ≥ 68 岁 | | | | |
| BMI ≥ 25 kg/m² | | | | |
| 恶性肿瘤诊断 | | | | |
| 急诊手术（原造口手术） | | | | |
3.2 其他已确认的危险因素（综合文献）
女性：女性腹壁胶原代谢特点、肌肉厚度相对较薄，腹壁强度低于男性。
已存在造口旁疝：说明腹壁已经薄弱，还纳后更容易形成切口疝。
合并中线切口疝：多部位腹壁薄弱，整体修复能力下降。
术后伤口并发症：任何感染、血肿、血清肿、切口裂开都会严重削弱腹壁愈合。
3.3 风险评估的临床实用工具
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|---|
| 低危 | 回肠造口 + 年龄 < 68 岁 + BMI < 25 + 非恶性肿瘤 + 择期手术 | |
| 中危 | 满足 1~2 个危险因素（如年龄≥68 或 BMI≥25） | |
| 高危 | 满足 ≥3 个危险因素，或存在“结肠造口”+“恶性肿瘤”+“急诊手术”任何一条强危险因素 | 强烈建议预防性补片 |
第四部分：预防策略 —— 从“关腹”到“疝修补”
4.1 理论基石：用疝外科理念处理造口还纳切口
疝外科基本原则：
充分暴露缺损边缘，还纳疝内容物。
无张力修复：避免强行拉拢缝合有张力的组织。
加固薄弱区域：使用补片（mesh）进行增强修复。
建立稳定的腹壁力学结构：补片与宿主组织整合，形成持久抗张力的疤痕板层。
应用到肠造口还纳术：
4.2 预防性补片 vs 常规还纳手术：证据汇总
4.2.1 回肠造口亚组证据
结论：在回肠造口还纳中，预防性补片 安全且有效，感染风险不增加。
4.2.2 Lee 等（生物补片）的阴性结果
使用 非交联猪真皮生物补片（小尺寸：2 cm×3 cm 或 4 cm×7 cm）。
补片组发生 2 例 切口疝（13.3%），常规组 1 例（5.6%），P=0.579（无统计学差异）。
关键问题：补片尺寸太小，无法充分覆盖和加固缺损（切口疝修补要求补片至少超过缺损边缘 3~5 cm）。
教训：补片尺寸不足 → 无效。
4.2.3 Warren 等（混合造口，大样本）
纳入 359 例 患者（56.5% 结肠造口，43.5% 回肠造口）。
补片组（91 例） ：大网孔聚丙烯补片；常规组（268 例）：无补片。
结果：
SSIH 率：补片组 1% vs 常规组 17.2%（P<0.001）。
唯一的 1 例补片组切口疝发生在术后吻合口漏的患者。
手术部位感染率：20% vs 19.8%（P=1.00），无显著差异。
亚组分析：结肠造口 SSIH 风险显著高于回肠造口（12% vs 8.8%）。
4.2.4 ROCSS 研究（多中心随机对照试验，最高质量证据）
结论：即使使用生物补片，预防性放置也能显著降低 SSIH 发生率，且不增加并发症。
4.3 更多正在进行的研究
第五部分：补片选择 —— 合成补片 vs 生物补片 vs 生物合成补片
5.1 争议背景
在现代疝外科，补片材料的选择一直是核心议题。
主要矛盾：
肠造口还纳术属于 潜在污染（结肠造口）或清洁污染（回肠造口） 手术。
合成不可吸收补片（如聚丙烯）在清洁环境下效果极佳，但一旦发生感染，可能需要 二次手术取出补片，甚至导致肠瘘等严重并发症。
生物补片（脱细胞真皮基质等）理论上可抵抗感染、融入宿主组织，但价格昂贵，且 SSIH 复发率较高。
5.2 循证数据对比（基于 Meta 分析与系统综述）
5.2.1 预防 SSIH 的有效性（发生率）
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|---|
| 合成补片（聚丙烯） | 最低 | | |
| 生物合成补片（可吸收） | | | |
| 生物补片 | | | |
结论：合成补片预防 SSIH 的效果最佳。
5.2.2 安全性（手术部位感染/不良事件）
Melland-Smith 等（368 例）的警示数据：
5.3 最新高质量 RCT 的挑战性结果
前瞻性多中心 RCT（102 例回肠造口还纳） ：
聚丙烯补片 vs 猪真皮生物补片。
随访 11.7 个月：两组的 SSIH 发生率均为 2%。
两组均 无 补片相关并发症、无伤口并发症、无再手术率差异。
结论：在有效性及安全性无明显差异的前提下，合成补片具有显著的价格优势，应优先选择。
5.4 补片选择的临床推荐（综合建议）
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|---|
| 清洁或潜在污染（回肠造口、结肠造口无活动性感染） | 轻量型大网孔聚丙烯补片 | |
| 已知存在感染或极度污染（如造口周围脓肿、粪便污染） | 生物补片 或 生物合成补片 | |
| 患者经济条件有限、医保控费要求高 | 合成补片 | |
| 患者对异物极度恐惧或曾有严重异物反应 | 生物合成补片（可吸收） | |
5.5 补片放置的技术要点
推荐的放置平面：
关键步骤：
广切除造口周围瘢痕组织，显露腹直肌前鞘。
纵向切开前鞘，分离腹直肌，暴露后鞘。
在后鞘前方（或切开后鞘进入腹膜前间隙）建立一个足够大的“囊袋”。
补片尺寸必须超过缺损边缘 至少 3 cm（推荐 5 cm）。
用不可吸收缝线或慢吸收缝线将补片 四点固定 于后鞘或筋膜，避免卷曲。
关闭前鞘，缝合皮下组织和皮肤。
术后管理：
第六部分：未来研究方向与展望
6.1 当前证据的局限性
随访时间普遍不足：大多数研究仅随访 1~2 年，而 SSIH 术后 5 年仍在出现。
补片类型比较研究数量少：尤其是头对头的 RCT 极为匮乏。
成本-效益分析缺失：缺少卫生经济学评价。
不同造口类型混合分析：回肠造口和结肠造口的风险差异极大，应分层研究。
6.2 未来的重要研究方向
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| 长期随访（≥5 年） | | |
| 新型补片材料 | | |
| 微创化技术 | | |
| 风险预测模型 | | |
| 卫生经济学评价 | 补片置入 vs 常规缝合 + 可能二次疝修补的成本比较 | |
6.3 对临床实践的总体建议（黄耿文教授观点总结）
“造口还纳术与普通腹部切口不同，用疝外科理念来关闭此类切口，将成为预防 SSIH 形成的关键措施。”
给胃肠外科医生的 3 条核心建议：
改变认知：不要再把造口还纳术当成“关腹小手术”，要当作“切口疝修补术”。
精准识别：对所有拟行造口还纳的患者，系统评估危险因素（年龄≥68、BMI≥25、结肠造口、恶性肿瘤、急诊手术）。
当补则补：对高危患者，预防性置入补片（优先考虑肌后平面合成补片），可以有效降低 SSIH 发生率，且不增加感染风险。
