经方躬行录学习笔记82（原文版权归闫云科先生）
当归芍药散
【原文】
1．妇人怀妊，腹中㽲痛，当归芍药散主之。(《金匮要略》第二十篇）
2．妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之。(《金匮要略》第二十二篇）
【组成】当归10g白芍48g茯苓12g白术12g泽泻24g川芎24g
【制服】共研细末，每服3克，一日三次。或水浸20分，煎30分，取汁600毫升，分早、午、晚3次服。
【主治】妊娠腹痛，及杂病腹痛。
肝郁水湿，导致心下、脐周或小腹疼痛。
【加减】
1．下利畏寒者，加附子。
2．小腹不温者，加吴茱萸、生姜。
3．口苦、脉数者，加苦参、大黄。
4．肝气郁结者，加柴胡。
痛甚增芍药；肝气郁结加柴胡、香附；胃热口臭加黄芩、桑白皮；腰酸痛加菟丝子、杜仲；便溏甚加苍术；冲任虚加党参、熟地、鹿角霜。
【禁忌】
偏寒、偏热、偏虚、偏实之腹痛，皆不宜原方照搬以用。
【类方】
1．胶艾汤：同可治妊娠腹痛。不同者，当归芍药散所治之腹痛系肝郁、水湿所致。痛位在心下、脐周、或小腹，应有小便不利，眩晕，心悸等症状；胶艾汤证之痛位则在小腹，主症为出血也。
2．桂枝茯苓丸：同可治腹痛。所异者，桂枝茯苓丸证以血瘀为标，当归芍药散以肝郁、水湿为的。
3．当归建中汤：同属治腹痛之方。然当归建中汤证为血虚中寒也。
【运用】
1．治妊娠腹中绞痛，心下急满，及产后血晕，内虚气乏，崩中久利，常服通畅血脉，不生痈疡，消痰养胃，明目益津。(《三因方》)
2．治妊娠、产后，下利腹痛，小便不利，腰脚麻痹而无力者；胎萎缩不长，腹中拘急者；眼目赤痛症，其人心下有支饮，头眩涕泪，腹拘挛急；脱肛肿痛，出水不止者。(《皇汉医学·类聚方广义》)
3．阑尾炎。(《国医论坛》1989;1:30)
4．男女老幼脐旁至胸下挛急痛，妇人子宫痉痛，头目眩晕，心悸、心下悸，肉瞤筋惕（水气为患），目赤痛（水气挟血上凌，呈粉红色），面色萎黄，有贫血倾向，腰膝易冷，小便频数或不利。应用范围颇广，如浮肿、习惯性流产、月经痛、慢性肾炎、脚气等。(《岳美中医案集》)
5．崩漏。伴小腹时痛，白带淋漓，脉沉弦滑，苔白腻。(《刘渡舟验案精选》)
其他运用：
1.治疗腹痛应用范围广，多有停水。用于妊娠血虚胎失养腹痛；治疗气滞血瘀，少腹疼痛，月经不调；对于妊娠各类症状有效，治疗习惯性流产；妇科腹痛，多囊性卵巢综合症，子宫肌瘤等子宫病变，合桂枝茯苓丸佳，内热兼表证合桃核承气汤，虚性腹痛合小建中汤。对于寒凝淤血、手术或产后淤血，赵明锐桂枝茯苓丸、当归芍药散合方使用，效果良好。
2.贫血。浮肿、面色不华或白或黄，头晕心悸，用于水湿血瘀导致贫血，再生障碍性贫血。加阿胶与鸡血藤，能使血色素、血小板很快升高。
3.可用于脂肪肝治疗，芍药加金银花降胆固醇，加何首乌降血脂。
4.用于关节炎，关节腔积液。
5.可用于皮肤瘙痒性肾炎，不效考虑白虎加人参汤。
6.支饮导致目赤痛、头眩涕泪、腹挛急。与苓桂术甘汤治疗目赤同理。
7.治疗水湿寒性倒经，当归芍药散加仙鹤草、藕节、白芨止血，加牛膝引之下行，加香附、郁金调气血，也可用逍遥散、加味逍遥散加减。（热性倒经用三黄泻心汤）
8.治疗肝脾不和，痰湿体质，大便泡沫。
9.治疗肝郁水湿症状的肾结石，加山楂、鸡内金。
10.治疗气血两虚带脉拘急。
【浅议】
此养血利湿，调和肝脾之方也。临床使用以腹痛胀满，舌苔白腻，脉象弦滑为标的。
本方仲圣叙证甚简，仅"妇人怀妊，腹中㽲痛","妇人腹中诸疾痛"二句而已。以药测证，当属"血不利则为水"，水不利则生瘀之血水同病。气血本以流通为顺，滞涩为逆，运行不畅则脉道少充。经脉失养，气血不和则㽲痛必生。《金匮发微》云："因怀孕之故，周身气血环转较迟，水湿不能随之运化，乃停阻下焦而延及腹部，此即腹中痛所由来。"其腹痛特点呈拘急疼痛、或绵绵作痛，腹诊脐周疼痛、脐左动气，或有瘕聚，腹直肌紧张，腹皮松软，故重用白芍除血痹，破坚积，缓急止痛，养血活血。以病因湿起，多伴有重浊趋下之症，诸如眩晕头闷，心悸，口黏，身重腰沉，少腹坠胀，足跗水肿，小便不利，大便溏稀，带下清稀如水，阴道胀痛，舌淡红或暗淡、苔白腻，脉象沉弦、缓滑等症状。故用茯苓、白术、泽泻健脾渗湿，如是湿浊化而气血和，气血和则疼痛止，疼痛止则胎固安。
临床观察，肝郁脾弱，血瘀湿盛所致病证甚多，如痛经，不孕，妊娠腹痛，子肿，小产，及卵巢囊肿，子宫肌瘤，盆腔炎，慢性胃肠炎，肝炎，肾炎，膀胱炎，前列腺肥大，坐骨神经痛，痛风，过敏性疾病。只要显露使用目标，或病机属血水同病，脾虚湿困，即可投用本方。余友刘某，妻腹痛不妊，针对带多腰重，苔腻脉滑，投用本方，未几得孕。是方药性平和，疗效卓著，余常书方与咨询者，虽未与病者谋面，然亦多能获效。
【病案】
1．妊娠水肿
王某，29岁，妊娠五月许，下肢水肿，午后较盛，晨起得减。因闻服药碍胎，故未寻医问药，因循一月，肿势益盛，方来门诊。
望其体胖腰圆，胫粗可比象腿，肤色光亮，压之没指。舌尖红，苔薄白。闻其语，声洪亮，口气浓。询知胃纳甚好，大便日三行（妊前即三行），小便利，腹不痛。腰脊酸痛，难以站久。头痛眩晕，心烦少寐，手足心热，痰多黄稠，带下如注。口干苦，喜水果。诊得脉象沉滑略数。 B 超检查：胎儿正常，化验小便正常，测得血压110/74mmHg。
观其脉证，此脾肾两虚，肺胃有热，升降失调，水湿潴留证也。盖肾为先天之本，养任固胎，肾虚则腰脊酸痛，五心烦热，头痛眩晕，或小产，或早产，胎多不健；脾为后天之本，主运司化，脾虚则诸湿肿满，大便下利，白带如注，虚甚则难以奉心养胎；痰多黄稠，口苦口臭，乃肺胃蕴热之象。先贤谓胎前易生热，热则胎易动，故有黄芩为安胎圣药之说。妊娠不可用药，指碍胎之药，寿胎之药何所忌耶？一概斥之，岂非因噎废食？验尿、测血压者，防子痫之变也。治宜健脾益肾以护根本，利湿清热以固胞胎。当归芍药散健脾养血，渗湿利水，为余保胎安胎惯用之方，因其热象较显，故加味以治。拟：
当归15g川芎10g白芍15g白术18g茯苓15g泽泻15g黄芩10g桑白皮15g三剂
二诊：水肿减，寐好转，头痛眩晕均有改善。腰酸痛，大便仍日行三次，舌脉同前。
原方加菟丝子30g杜仲15g五剂
三诊：水肿大减，尚未全消，腰酸痛止，大便次数仍多，余症基本消失，为巩固疗效，嘱守方续服五至十剂。
2．痛经
李某，30岁，1999年7月3日初诊。行经腹痛三年（由断奶后首次行经开始，妊娠前并不痛也），多呈隐痛，偶亦剧痛。以服去痛片可止，故终未寻医。近体倦神疲，四肢乏力，始求诊焉。询知月经周期准，经量少，行经不畅，色暗杂有血块。今乳房胀，预计一周后经至。素日带多淋漓，色白清稀，小腹胀，腰骶困。胃纳不佳，口不干苦，大便溏，日二三行。舌质淡，苔白腻。诊其脉，沉弦细。触其腹，腹肌挛急，无压痛也。
观其脉症，此脾虚肝郁、气血不和、寒湿内盛证也。盖脾家虚寒，水湿不化，下注胞宫，阻滞经脉，胞宫失养，是以腹痛绵绵。腹胀、便溏、带下淋漓皆脾虚湿盛之症也；而经期乳胀，脉象沉弦乃肝郁失疏也。治当健脾疏肝、利湿和血。拟：
当归10g川芎10g白芍30g白术15g茯苓15g泽泻15g吴茱萸10g三剂
二诊：经来两日，未腹痛，腹胀、腰困亦轻。大便仍溏，脉舌如前。
上方加苍术15g五剂
三诊：带下止。胃纳增，大便日一行，已成形。腹胀、腰困不再，腻苔已退。寒湿已去大部，气血渐和，为巩固疗效，拟：
上方减吴茱萸、苍术五剂。
3．不孕
刘某，26岁。结婚三年，其妻不孕。行经日准，惟经期腹痛，量少色淡，质稀无块，带下素多，色白不秽。腰重腹胀，纳谷不香，恶心欲吐，胸胁苦满，大便稀溏。口干不欲饮。舌苔白腻，脉象沉缓。
冲为血海，任主胞胎。经来色淡，量少质稀，明示冲脉虚衰；带下如注，当属任脉之病；胁胀呕恶，纳呆便溏，为肝木犯胃；腰重腹痛，乃湿瘀为患。由是观之，此肝郁脾伤，痰湿内生，凝注下焦，瘀阻胞脉，任不通，冲不盛，故难成孕。治宜先舒肝和胃，化湿消瘀；填补冲任，为不急之务，日后再议。拟当归芍药散加味：
当归15g川芎10g白术15g泽泻15g茯苓15g赤芍15g柴胡12g香附10g三剂
二诊：本届经汛未见腹痛，经量增多。呕恶止，胃口开，大便正常。今经后第三日，宜将调补冲任合于上法。拟：
原方加熟地15g党参15g鹿角霜15g
上方共服六剂。两月后喜告经停，足月生一女婴。
按：瘀湿留滞下焦，精卵如隔银河，故难以孕。临证看好腰重，腹痛，呕恶便溏等瘀湿之症，予以健脾化湿，舒肝行瘀。继而针对经少带多，合以填补冲任。依法用之，竟然如愿。
