经方躬行录学习笔记69（原文版权归闫云科先生）
茯苓桂枝白术甘草汤
【原文】
1．伤寒，若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。(67)
2．心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。(《金匮要略》第十二篇）
3．夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。(《金匮要略》第十二篇）
【组成】
茯苓12g桂枝10g白术6g炙甘草6g
【煎服】
水浸20分，煎30分，约600ml，分早、午、晚3次服。
【主治】
阳气损伤，心下停饮。症见心下逆满，胸胁憋闷，心悸，咳嗽，短气，头重眩晕，脉沉紧者。
心下动悸，起则头晕（体位变换性眩晕），舌苔水滑，胃有振水，小便不利，舌胖齿痕，呕吐涎水，脉沉紧。
【加减】
1．脾虚者，加人参。
2．痰多者，加陈皮、半夏。
3．短气不得平卧者，加干姜、细辛、五味子。
4．眩晕甚者，加泽泻。
5．惊悸者，加龙骨、牡蛎。
阳虚畏寒者加附子，气虚加参、芪，脾虚者重用白术，湿甚者加利水药，气上冲胸加重桂枝，胃中痞加人参，闷不消化加枳实，眩晕甚加天麻，头重如裹加泽泻，恶心加半夏。
贫血头晕，为血中水多冲淡血液，利水为主补血为辅，苓桂术甘汤合当归芍药散，或合四物汤（名连珠饮）。
恶心头晕头痛欲撞墙则是吴茱萸汤证；气虚加脾胃虚弱头晕，可用补中益气汤丸。
【禁忌】
口苦、喜冷者，忌之。
【类方】
1．真武汤：同为温化痰饮，治疗水肿、小便不利之方。不同者，真武汤证属肾阳虚水邪泛滥，临床可见肢冷畏寒，心下悸，身动；苓桂术甘汤证为脾阳虚水停心下，表现有心下逆满，恶心呕吐，起则头眩，胸胁支满。
2．苓桂味甘汤：同可治水饮上冲。不同者，苓桂味甘汤证冲逆较急，症见气从少腹上冲胸咽，面热如醉，甚者上至巅顶。方中桂枝增一两，并加五味子收敛，可知冲逆之甚之急。
3．甘草干姜茯苓白术汤：为治寒湿附腰，症见身重，腰及腰以下冷痛之方，二方三药相同，仅桂枝干姜之异，旨在燠土胜湿也。
4．茯苓甘草汤（茯苓桂枝各二两，炙甘草一两，生姜三两）同可治胃内停水之厥、心下悸、心下胀满、呕吐清水。然从药量可知，其阳虚、水饮程度皆较之为轻。
5．苓桂甘枣汤：为下焦宿水、上凌于心之治方。症见脐下动悸，欲作奔脉。方中茯苓、桂枝用量分别比苓桂术甘汤多四两、一两，可见水饮与冲逆程度均较之为甚。
肾病肿头面，心衰（瓣膜病）肿下肢，肝病有腹水。
腰上、皮水需发汗，腰下利尿，腹水利大小便。
越婢汤治体表、头面水，苓桂剂治中焦水，真武汤治下焦水。
【运用】
1．治胸满支饮上冲、目眩及脸浮肿者。(《眼科锦囊》)
头面四肢浮肿加车前草10g。
2．胃水常引发目疾、赤痛而多眵泪，本方加车前子奇效。(《伤寒论今释》)
泪腺炎，泪流不止，多见脉沉，苔白，加五味子6克。
3．神经性心脏病、慢性肋膜炎之积水、气逆、小便不利、神经性高血压、头晕目眩、眼结膜炎、慢性湿性胃卡它、轻微脚气等。(《古方临床之运用》)
4．冠心病。症见心胸痛，心悸短气，夜间气上冲咽，水滑舌，脉沉弦结。(《刘渡舟验案精选》)
5．消渴。伴小便清长，苔白腻，脉濡数。(《吉林中医药》1992;1:28)
6.便秘。伴气上冲，眩晕，浮肿，小便不利，舌胖淡，苔水滑。(《山东中医学院学报》1977;1:22)
7．合四物汤治新产后感寒咳嗽。其舌胖白润，脉细数而滑。(《治验回忆录》)
8．喘息。伴气上冲逆，咽喉窒塞，畏寒，痰如浮沫，二便艰涩，面赤足冷。(《谢映庐医案》)
其他运用：
1.水饮导致心动过速，加吴茱萸6g牡蛎15g桑白皮10g，名为定悸饮（北宋朱肱）。
2.治脑积水配固肾药，或加泻水药。（有汗用苓桂术甘汤，无汗用甘草麻黄汤加半夏，少阳证用小柴胡汤）。
3.曾荣修经验：治疗肺心病、肺气肿、肺炎、气管炎，证见脉单弦，滑，苔白腻，水饮导致咳、喘、心悸。
咳喘一般加炮姜10g、细辛6g、五味子6g，痰黏难出，减细辛，加瓜蒌12-20g；
湿热尿黄加茵陈20g；
虚热心烦加栀子10g；
热气上冲，脸红，加龙骨20g牡蛎20g；
津液亏损，舌苔花剥或无，加黄芪10g、知母10g，玄参20g，天花粉20g、太子参30g；
肺气肿加杏仁10g；
淤血加桃仁、红花、五灵脂各10g，攻淤血后换当归、川芎补之；
肢体胀加香附10g；
胸腔积液加茯苓20g，瓜蒌22g；
痰多合二陈汤；
阳虚配真武汤。
4.水湿导致肢体震颤，头晕，脉弦沉，苔白。小便黄加菊花10g息肝风、清肝热。
5.治胃液潴留，可配六君子汤。
口渴贪饮不解，一是代谢不利，胃有停水不能吸收，旧水不去新水不生，用苓桂术甘汤合霍半理中汤；二是里热严重津液损耗，白虎人参汤或合增液汤；三是水液代谢不利加津液亏损，舌面干裂，则建中利水和补充津液同施，用清热补气汤（人参，白术，茯苓，当归，芍药，升麻，五味子，麦冬，玄参，炙甘草，不应加炮姜、附子）。
6.治疗微有水饮，头痛眩晕、短气的眼部疾病：
（1）治疗假性近视、白内障、夜盲症、水泡性结膜炎、麦粒肿、视力模糊。
（2）眼底出血，加车前子、牛膝、茺蔚子、川芎。
（3）眼压高，加车前子牛膝。
（4）眼肿胀，苓桂术甘汤加黄连、细辛、车前子，名为明朗饮。治疗水湿所致眼肿胀，赤痛，眼屎多，视物模糊，可再加菊花。
7.合小柴胡汤，治疗中耳炎流脓水。
8.鼻涕往口倒流，用苓桂术甘汤加桔梗、远志、苍耳子。
【浅议】
此温化痰饮、补心脾、降冲逆之方。临床使用以心下逆满，气上冲逆，胸胁支满，眩晕，心悸，小便不利，舌质淡润，脉象沉弦为目标。
《医宗必读·痰饮》云："水精四布，五经并行，何痰之有？唯脾土虚湿，清者难升，浊者难降，留中滞膈，淤而成痰。"痰、饮、水、湿，同源而异流，皆属脾土虚弱、水液代谢失调之果。因停聚部位不同，体质强弱不同而表现各异。针对水饮得阳则化，得温则行之特点，温药和之为其治疗大法。仲圣用本方救治吐、下后，心脾阳气被伐之证。盖心阳虚则坐镇无权，不能行阳令致寒水上逆；脾阳虚则土不制水而聚积中焦。究之临床，不必限于误治，凡阳气虚弱，水饮为患，临床表现面色黄暗或黧黑，心下逆满，气上冲胸，头闷眩晕，胸腹胀满，腹中漉漉，心悸短气，喘息咳嗽，痰多清稀，晨起睑肿，小便不利，小便清白，大便溏薄，口中和，舌胖大，舌质淡嫩，水滑苔，脉沉弦或沉迟，诊腹软弱，胃脘胀满，有振水音，或虚里动气者，皆可用本方治疗。方中茯苓益脾养心，能补能渗，桂枝温阳化气，平冲降逆，白术健脾燥湿，培土制水，甘草补中健脾，伍桂枝（即桂枝甘草汤）为心阳受损之救误方。四药合用，温阳化气、健脾利水，为治痰饮水湿之卓效方。
心下逆满，气上冲胸，起则头眩，为脾胃虚寒，水饮上逆之症，具有时发时止，静卧时轻，起立则重，入夜较剧，遇寒益甚之特点。并有纳呆，饭后脘胀、疼痛，恶心，呕吐痰涎，肠鸣泄泻，胸闷憋胀，动则短气心悸，背寒如掌大，舌质淡嫩，舌苔水滑，脉偏弦，或沉弦等症状。喻昌曰："波撼岳阳楼。"余和之曰："水漫金山寺。"皆水饮之形容。冲甚者可加龙骨、牡蛎，陈修园云："痰，水也。随火而上升，龙属阳而潜于海，能引逆上之火，泛滥之水下归其宅，若与牡蛎同用，为治痰之神品。"故不论胃源性眩晕，抑或耳源性眩晕，抑或椎底动脉供血不足之眩晕，用之皆宜。
气上冲逆，证如奔豚，临床常见三种证型：一系水饮，多从心下、或脐下上冲至咽、至头，兼见眩晕呕吐、小便不利，诊腹见脘腹胀满，如囊裹水，或击之有振水音者，苓桂术甘汤证也。二乃肝火，因情志不遂，肝气郁结，郁久化火冲逆，多由脐左上冲，伴有胸胁苦满，心烦易怒，腹肌挛急，口苦，脉弦等郁火症状者，奔豚汤证也。三为肾虚，脐下上逆，伴有肾虚证状，如腰脊酸痛，眩晕耳鸣，腹肌柔软，喜按压，多发于临晨或饥饿之际者，此肾气丸证也。
水气止后，善后之治甚为重要。因心脾肾不足，水气仍可复聚、再兴。张景岳云："善治痰者，惟能使之不生，方是补天能手。"故需服理中丸、肾气丸一月左右，同时宜少肥甘，节晚餐，忌寒凉等饮食调理。
【病案】
1．奔豚
卢某，女，65岁。自小每觉腹中仿佛有豚奔撞，乡人呼之肾气也。云母所遗传，其母一生多肾气。着冷、饥饿皆可诱发，温熨、按摩，症可缓止。冲逆则胸背满痛，头闷眩晕，心悸汗出，纳呆呕恶。作胃镜检查：浅表性胃炎。曾疑冠心病，多次心电图检查，呈正常状。上月单位组织体检，适逢奔豚发作，心电图提示冠状动脉供血不足。立秋后，冲逆时轻时重，从未休停。心下嘈杂，茶饭无心，大便二三日一行，质软不畅。背畏寒，夜尤甚。口干，不欲饮。望其面色萎黄失泽，形体瘦弱，舌淡红，苔白腻。诊得脉沉弦，心下水声漉漉，有压痛，痛位移动，脐上、当脐、脐下悸动筑筑。
观其脉症，心下留饮也。病久不瘥，中阳虚弱，水饮留聚，犯胃则心下逆满，恶心嘈杂；凌心则气上冲胸，心悸汗出，冠状动脉供血不足；上扰清空，则头闷眩晕。背寒如掌大，子夜尤剧，皆阴盛阳虚、水饮泛滥之象也。治当温阳化饮，健脾降逆，拟苓桂术甘汤合小半夏汤：
茯苓30g桂枝30g白术30g炙甘草6g半夏10g生姜10g五剂
二诊：冲逆大减，知饥思食，头闷心悸几失。再作心电图，未见 ST 段下移及 T 波低平。仍背寒，大便不畅。腹诊震水音消失，舌脉同前。留饮已去，奔豚小伏，拟桂枝加桂汤加味：
桂枝30g白芍15g炙甘草10g附子30g薤白15g白术30g人参10g三剂
2．痰饮咳喘
邱某，女，83岁。咳嗽喘息50余年，长期服哮喘宁（三无产品），不可少缺。久之，体胖、血压升高等激素反应症状相继而至。后停此药，请余调治，几年中咳喘甚微。近感冒，夙疾复起，于2007年4月17日诊之。咳嗽喘息，痰多白沫，吐唾不爽，不得平卧。不发热，不鼻塞，涕多清稀。恶寒，背冷如掌大。胃时痛，腹中气上冲逆，纳少，口干苦，思饮、不思冷，消化迟钝。小便频数，或咳则遗尿，大便五日未行。望其面色微暗、浮肿，舌淡红，苔薄腻。诊得脉浮略数、偶结，腹膨隆、松软无压痛，腿胫水肿、压之成凹。
脉证观之，此外有表寒、内有痰饮之小青龙汤证也。口苦思饮、脉数，为饮化热。治当解表化饮，兼清邪热，仿小青龙加石膏汤，黄芩易石膏，以其口苦也。
麻黄6g桂枝4.5g白芍4.5g干姜6g细辛6g五味子6g半夏10g甘草4.5g黄芩4.5g二剂
二诊：汗未出而恶寒止，咳嗽、面肿减，痰仍多，倚息不得卧，腹中气逆，背仍寒，舌淡红，苔白腻，脉弦结。表证已解，所见咳喘、气逆、背寒皆痰饮为患也。痰饮者，"脾虚中阳不运，水停为饮"也，虽云脾虚，然不可专补，当温药和之、化气行水。拟：
茯苓15g桂枝15g白术10g炙甘草6g杏仁10g干姜10g细辛10g五味子10g三剂
三诊：喘咳大减，痰亦少，可平卧。胃纳不馨，食后嗳逆多，大便日一行，便后腹中空虚不适，进食少许始安。此痰饮虽化，犹未尽也，中虚待补证象已露。拟：
上方加人参10g五剂
四诊：咳喘偶作，纳化好转。足微肿，背仍寒，舌苔仍白腻，脉弦结。年老气衰，中阳一时难复也。拟：
茯苓15g桂枝10g白术30g人参10g附子10g炙甘草10g十剂
3．眩晕
段某，女，39岁，市石英厂干部，1986年4月22日初诊。素体壮鲜病，前日下班归来，猝然眩晕不支，呈阵发性发作，发时恶心呕吐，吐出物为清水，为痰涎。身畏寒，手足冷，饮食不思，肠鸣漉漉，大便正常，小便不利。望其面腴体胖，精神萎靡，舌淡红，苔薄白。切得脉象沉细，右手弦。腹诊无压痛。
脉证分析：患者腰不痛，耳不鸣，知非肝肾虚损；头不痛，心不烦，亦非肝阳上亢。考《金匮要略·痰饮》篇云："脉偏弦者，饮也。"《普济方》亦云："头眩欲吐，心中温温，胸中不利，但觉旋转，由此痰饮。"所论与本案呕吐痰涎，水走肠间沥沥有声及小便不利，右手弦脉，正相符契，属痰饮无疑。治当健脾化饮，温药和之。拟苓桂术甘汤合泽泻汤加味：
茯苓30g桂枝10g白术15g炙草6g泽泻15g半夏15g二剂
二诊：眩晕减轻，仍畏寒肢冷，头脑沉闷，舌淡红，苔白微腻，脉来沉弦。药已中的，原方更增温化之品，以求速愈。茯苓30g桂枝10g白术15g炙草6g半夏15g泽泻15g附子10g三剂
三诊：眩晕再未发作，呕吐亦随之消失，胃纳增，肠鸣止。唯微畏寒，手足不温，原方更服三剂。并嘱饮食调理，保健脾胃，以绝痰饮之源。
