经方躬行录学习笔记62（原文版权归闫云科先生）
大柴胡汤
【原文】
1．太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤，呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。(103)
2．伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。(136)
3．伤寒发热、汗出不解，心下痞硬、呕吐而下利者，大柴胡汤主之。(165)
4．按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。(《金匮要略》第十篇）
【组成】
柴胡24g黄芩10g半夏10g白芍10g枳实10g川军10g生姜15g红枣12枚
【煎煮】
水浸30分钟，煎30分钟，约600ml，分早、午、晚3次服。
【主治】
少阳阳明合病，寒热往来，胸胁苦满，呕吐，口苦，心下痞硬拒压，大便不利，舌苔黄白而腻，脉弦有力。
【加减】
1．兼瘀血证者，加桂枝茯苓丸。
2．肠痈，合大黄牡丹皮汤。
【禁忌】
1．舌苔黄燥，或舌质红赤者，忌之。
2．单纯少阳半表半里证，不兼阳明实证者，或单纯阳明腑实证，不兼少阳证者，皆忌之。
3．体虚、脉弱者，忌之。
【类方】
1．小柴胡汤：同可治寒热往来、胸胁苦满、口苦目眩。不同者，小柴胡汤为少阳虚证之和解方，胸胁苦满较轻，绝无腹痛拒压、大便燥结等阳明之症。
2．柴胡加芒硝汤：病情较大柴胡汤证轻，用于少阳虚证已经成实、尚未全实者。
3．大承气汤：同可治发热腹痛。不同者，大承气汤腹痛以绕脐痛为主，大柴胡汤腹痛以心下、上腹部为主。
【运用】
1．噤口痢者，胃为邪热浊气所致，踞其清和之气，尽化而为浊滞，下注于大肠则为痢。停聚胃中，则拒而不纳，用大柴胡汤加石膏、花粉、人参，则攻逆生津，开胃进食。(《中西汇通》)
2．潮热，胁下汗出者，为胆实，宜大柴胡汤。(《伤寒绪论》)
3．合小陷胸汤治心下实满，连左胁，难以转侧，大便闭而痛；合桃核承气汤治发狂；合茵陈蒿汤治发黄。(《皇汉医学》)
4．治下痢，舌黄口燥，胸满作渴，身热腹胀谵语者。(《皇汉医学·直指附遗》)
5．急性胃肠炎，高血压血管硬化，以及中风后半身不遂，而胸胁心下逆满，腹直肌拘挛，按下痛，大便秘结，其人精神不安，喜怒无常；有赤痢经过中，心下痞满、呕吐、口渴，舌有黄苔，里急后重者；急性胆道炎、胆石疝痛、烦热呕吐、便秘者；亦用于眼结膜炎、耳道炎，头目胀痛、头重、心下痞塞、烦闷、不大便，欲呕者。(《古方临床之运用》)
6．治肝、肾囊肿。(《汉方临床》27卷8号）
7．妇人瘀血、动气强，大便不通，心神不安……或不论男女，凡动气强，胸满，便秘，心神不宁，大柴胡加龙骨、牡蛎效均佳。加苏木、木通，治目生赤脉，目涩痛而羞明者。加甘草治周身膨胀，行动不便。(《腹症奇览翼》)
8．半身不遂、不语者，由于肝气塞于经络，血气运行不畅，以左胁至心下有凝结状，或左胁筋脉拘挛，按之则痛，大便秘，喜怒为目标。又青年发少、脱发。(《皇汉医学·餐英馆治疗杂话》)
9．冠心病。症见胸闷痛，心烦易怒，恶心口苦，心下痞满，舌红苔黄腻，脉弦滑。(《新中医》1992;8:47)
10．妊娠恶阻。但头汗出，手心热，心下如烙，苔黄，脉沉数。(《江苏中医杂志》1983;6:39)
11．吐血。伴胸胁痞满，频有呕意，口苦，脉弦数，苔黄，大便数日一行。(《治验回忆录》)
12.哮喘。呈昼轻夜重，不得卧，胸腹满，便秘，心悸，苔薄白。(《经方传真》)
13．阳邪入里。下痢红白，烦渴谵语，腹痛拒按，呕逆，脉弦数有力。(《谢映庐医案》)
其他运用：
1.用于急性胆囊炎、胆石症、急性胰腺炎、消化道溃疡穿孔、热痢腹痛下重、急性阑尾炎。
2.黄疸，呕，腹痛，大柴胡汤加茵陈，或合茵陈蒿汤。
3.肺部感染合栀子厚朴汤。热重加黄芩，重用连翘60克，再加鱼腥草、金荞麦更佳（肺热三药黄芩、鱼腥草、金荞麦，芦根清热生津）。痰黏难出再合栝楼枳实汤。
4.大柴胡汤合桂枝茯苓丸，可以用于瘀血性疾病，通过大便排泄病毒，初为黑褐色粘液，后为黄色稀便。治疗瘀血性骨髓炎，瘀血性哮喘，脑部瘀血发生癫痫、高血压、脑梗、脑瘤头疼、三叉神经痛。烦躁加石膏，高血压再加钩藤，外伤胁痛现大柴胡证，合桂枝茯苓丸加丹参、王不留行。症状消失后用小柴胡颗粒、桂枝茯苓丸、血府逐瘀丸等善后。
柴胡证加石膏。
5.高热日久，脉浮数，舌苔黄，胸胁满，恶心，不想吃饭，或心下痞硬、下热利，大柴胡汤加石膏。
6.失眠，口苦口干，心内热，心烦急躁，头面烘热汗出，便干、舌红、脉弦数，加石膏、珍珠母清热，加龙骨、牡蛎潜阳，加代赭石、牛膝引火下行。
7.精神病，走动烦躁，独言独语，夜不能寐，胸胁苦满、大便干兼瘀血，面色晦暗，舌底青筋，或者有刺痛部位，合桃核承气汤。久病气虚脉沉无力，合四逆汤。
8.胸胁苦满糖尿病，加地黄。
9.病理性肥胖，痰重血脂高合三子养亲汤（苏子，白芥子，莱菔子）或五子（另加决明子、皂角刺）。正常生理性肥胖，必须通过运动解决。减肥降脂后能解决阳痿等症状。
10.乳腺癌，舌红，苔薄白，脉弦，便秘，大柴胡汤加石膏、瓜蒌、牡蛎。
11.合葛根汤治疗脑血管疾病，如高血压、脑梗塞、脑出血。
12.治疗结石，加大剂量（柴胡24g，黄芩15g，白芍30g，枳实30g，半夏15g，大黄30g），加排石四味（金钱草60-100g，海金沙15g，郁金15g，鸡内金10g），加芒硝20g。此合方名为排石汤。
13.治疗肠癌、肠道肿物，合大黄牡丹皮汤，加蜣螂6克。
14.治疗肝硬化腹水，合当归芍药散。
15.治疗恶疮、外伤后伤口不愈合，颜色紫红为有淤血，合桂枝茯苓丸。
【浅议】
本方由小柴胡汤与小承气汤加减而成，具有外解少阳、内通阳明，疏肝和胃，调理气血之作用。临床使用以往来寒热，胸胁苦满，心下拒压，便秘或下利，脉弦有力为目标。
邪在少阳，汗、吐、下三法皆属禁忌。然热邪内结，胃家已实，虽有呕吐、发热等少阳证状，亦必须攻下以治。第204条"伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。"余以为指少阳阳明同病呕吐剧烈者，不可单纯攻下（太阳阳明合病，葛根汤证，表证未解不可下）。本方外解少阳、内泻阳明，表里同治，则不悖仲圣之意。少阳郁热，枢机不利，阳明热结，腑气不通，系消化道常见病证之病机，故广泛运用于胃、肠、肝、胆、胰之病证。刘绍武先生善用之调胃汤、调肠汤、调肝汤、排石汤皆本方之基加味而成。临床所见，本证舌苔黄腻，脉弦滑有力，其痛多在心下，旁及左右两侧，亦有延及脐部者，有饭后疼痛加剧，或饮食自倍，或食油腻诱发疼痛者。询其大便，便秘者居多，下利者为少。无论其便秘、下利，凡属热结在里，木土相乘，腹诊拒压者，皆可投用本方。
本方与小柴胡汤之使用，应视患者体质强弱、病势缓急而别。如胸胁苦满，大柴胡汤证较甚，且波及心下，故心下疼痛，呕吐酸苦明显，甚者，吐出物纯为胆汁。小柴胡汤证之胸胁苦满，程度较轻，轻者腹诊始见，虽心下痞满，并无拒压。若胸胁苦满，大便秘结，心下无压痛者，则属介于二方间之柴胡加芒硝汤证。此三方者，皆须同中找异，细心体会。
本方与桂枝加大黄汤，同属表里双解剂，然病情各不相同，桂枝加大黄汤证，为太阳阳明同病、表寒里热证，痛点在脐周；本证属少阳阳明同病、表里皆热证，压痛点在心下。其腹证以心下硬满膨隆，季肋下拒压，甚者腹肌紧张如板，压之疼痛、欲呕为特点。
胃下垂，凭消化道造影，以胃小弯下切迹在髂前上脊连线4cm下便可确诊。习惯上认为中气下陷，用补气健脾、升阳举陷法治之，方如补中益气汤。然服之不效者，多有纳呆、嗳逆、脘胀，食后尤甚，脘腹拒压等中焦结滞症状。斯证者，余临床用本方加三棱、莪术，疗效甚佳。
【病案】
1.脘痛
罗某，男，50岁，农民。脘腹疼痛三月余。今春丧妻之后，常饮酒浇愁，食无规律，初脘腹偶痛，未放于心。后疼痛日频，痛势益重，饮食乏味，泛酸嘈杂，嗳逆频作，恶心呕吐，方寻医就诊。某医院胃镜检查：糜烂性胃炎。超声波提示肝胆正常。化验报告：血红蛋白90g/ L ，红细胞2.8x102/L，谷丙转氨酶184U（正常0~40u)，服甲氰米呱、丽珠得乐、三九胃泰及人参健脾丸月余效果不显，2007年7月11日求诊于余。望其面黄少泽，颧高颊窄，蓬鬓垢耳，爪甲苍白，舌质淡，苔白腻。询知多痛于饭后，心下烧灼，大便日一行，便前里急，口干口苦，不思饮。诊其脉，弦长细。触其腹，心下、脐右拒压，腹肌坚硬如板。
观其脉症，此肝胃不和，宿食积滞也。中年丧偶，人生之不幸也。寂天寞地，忧郁不艾，加之懒于炊事，饥饱无常，致脾胃损伤，食宿中焦。脾胃者，仓廪之官，水谷之海。主运化，一运水谷之精微以化生气血，二运水谷之糟粕以排泄体外。不化生气血则神疲肉脱，贫血少华。海不扬波则糟粕停蓄而疼痛拒压。一虚一实皆源于失运，失运源于肝郁。故治宜舒肝和胃，攻下导滞，虽形瘦脉细亦无忌也。拟：
柴胡15g半夏15g枳实15g白芍15g大黄10g三棱10g莪术10g生姜5片红枣12枚三剂
二诊：每日泄泻三五次黏秽便，脘腹疼痛略减。纳仍差，神益疲，心下、脐右拒压，脉舌如前，此脾虚气弱，不任攻伐也。
原方加党参15g五剂。
三诊：脘腹疼痛、嗳逆明显减轻，胃纳增，大便一日三五行，仍有黏秽，心下压痛减，脐右仍拒压。守方五剂。
四诊：脘腹偶痛，泛酸灼心止，知饥思食，大便一日两三次，无黏液。心下、脐右微拒压，腹肌不再紧张。腻苔渐退，脉弦长细。积滞已消，改舒肝健脾以治。拟：
柴胡15g黄芩10g半夏15g党参10g炙草10g白术15g茯苓15g枳实10g白芍15g生姜5片红枣12枚五剂
五诊：脘痛不再，纳便正常，面色泛红，精神大好。化验检查，血红蛋白110g/ L ，红细胞3.2x10'2/L，谷丙转氨酶50U，守方十剂，嘱按时进食，勿饥勿饱。
2．胆结石
张某，曾患胃溃疡，经余治愈，后调北京工作，十余年未谋面，上月偕其岳母来诊，云心下疼痛年余，胃必治、三九胃泰等药无一有效。前日在某医院就诊， B 超诊断为胆结石，9mmx9mm大小，建议手术治疗，彼不愿手术，求服中药。
心下反复疼痛，呈胀痛，发作时痛及胁背，不可抚按，饮食不思，恶心呕吐，剧时呕吐苦水，数日不便，或有寒热往来，噫气或矢气疼痛可缓。刻下痛缓而未全止，胃口略开，口干苦，不欲饮，大便干秘不畅，二日一行，心烦懑，喜叹息。望其面色淡，睛不黄，唇干燥，舌边尖红赤，苔白腻。切其脉，沉弦细。诊其腹，腹肌紧张，心下、右胁下拒压。
脉证观之，此肝郁气滞，肝胆火旺之证也。盖肝木久郁，疏泄不利，致中清之汁淤淀成石；横逆克土，故见心下、右胁疼痛不已；阳明腑气壅塞，是以恶心呕吐。病在肝胆，治胃，徒劳耳。拟大柴胡汤加减：
柴胡18g黄芩10g半夏15g枳实15g大黄10g川楝子15g元胡15g生姜3片三剂
二诊：药后日泻三、五行，疼痛止。心下、右胁下仍拒压，脉舌如前。上方减川楝子、元胡五剂。
三诊：心下、右胁压痛明显减轻。作 B 超检查，未见结石影像，仅胆囊壁毛糙而已。
3．产后发热腹痛
吕某，女，25岁，1996年7月30日初诊。产后27日（不哺乳）内发热三次，每发热均在39℃左右，经消炎、解热之治，两三日便可热退。近又发热、腹痛三天，经吊针输液、消炎退热，热未得减，腹痛不止而来门诊。
产妇面色萎黄，呈痛苦状，舌边尖红，苔白厚腻。询知寒热往来，头痛眩晕，口苦纳呆，脐周疼痛，大便干秘，二三日始一行，恶露时有时无，带多黄稠。腹诊：脐左右拒压，少腹急结，反跳痛阳性。脉浮滑数。化验室检查：白细胞11x10°/ L ,中性0.84，血沉94mm/ h 。 X ：肺（-)。 B 超：腹部未见异常。
脉证分析：产后瘀血未尽，蓄于胞宫，与热结于阳明，故而屡屡发热。治当表里双解，逐瘀导滞，拟大柴胡汤加味：
柴胡15g黄芩10g半夏10g枳实10g赤芍15g川军10g芒硝6g党参10g蝉衣10g僵蚕10g甘草6g茯苓10g一剂
二诊：服后未泻，发热不退，腹痛不减，余症同前。原方续进一剂。
三诊：药后泻脓血便甚多，发热退，腹痛止，脐周压痛、反跳痛均消失。恶露止，胃纳增，口苦思饮，舌苔白腻，脉象弦滑。病邪已去，正气不足。拟小柴胡汤加茯苓、当归、川芎善后。
李映淮老师评语：产后发热，属热入血室。伴有阳明腑实证，用大柴胡汤加减，较为确当。然从症状上看，应加桃仁、红花，减去蝉衣、僵蚕。
4．痢疾
郭某，女，56岁，大南宋人。或下痢脓血，一日数行，或十余日大便一次，已三月有余。乡医院按细菌性痢疾治疗，用抗生素多种，其病如故。望其面色萎黄，形容憔悴，舌淡红，苔薄黄。询知寒热往来，饮食不思，呕恶腹痛，嗳矢始舒，口干苦，不思饮。脉象沉弦。
脉症相参，此少阳病也。继而腹诊，腹胀满，按压脐周，印堂急皱，言其痛甚。似此，显非单纯少阳病，乃少阳、阳明合病证。少阳病者，和解以治，而少阳、阳明合病者，则宜表里同治也。拟大柴胡汤治之：
柴胡12g黄芩10g半夏10g枳实10g白芍15g川军10g生姜5片二剂
二诊：药后泻下脓血甚多，呕吐顿止，胃纳亦醒，寒热往来不再。腹诊脐左右仍有压痛，此邪寇未净，宜乘胜逐之，务求全胜，不可姑息，效仿项羽。拟原方二剂。
三诊：纳便已正常，诊腹亦无压痛。拟参苓白术散善后。
5．肾炎
刘某，男，21岁，秦城人。病肾炎一年，某医院服补肾中药上百剂，至今，尿蛋白＋++、红细胞＋+，于1991年1月18日来诊。慢性肾炎，蛋白尿为诊断依据之一，而蛋白尿以脾不摄精，肾不藏精为临床常见之因。今患者腰不痛，神不疲，亦不水肿，知饥思食，二便正常，知病因不在脾肾。再询之，自病之后，反复感冒，夜间鼻塞、咳嗽，如是则系风邪为患。"风性开泄，"泄则精气不固，故见蛋白尿，一如营卫不和、腠理开泄之自汗也。继诊之，口苦，咽干，思冷，舌苔白腻，脉象弦滑，脐周拒压，此又少阳、阳明湿热证也。盖湿热蕴结，系肾炎之主要原因，故今有"没有湿热就没有肾炎"之说。综合观之，本案外有表邪，内蕴湿热，表里同病也。治当表里双解，泻胃保肾，此孙子兵法"围魏救赵"之计也。解表通里，凉膈散、防风通圣散皆可选用，然其口苦脉弦，不若大柴胡汤加味为妥。拟：
柴胡15g黄芩10g半夏15g枳实10g白芍15g川军10g麻黄10g杏仁10g蝉衣10g二剂，并嘱忌盐及肉蛋食品。
二诊：药后泄泻脓性便甚多，脐周压痛减轻，咳嗽止，仍夜间鼻塞。化验尿蛋白＋+，红细胞﹣。原方二剂。
三诊：脐周压痛消失，鼻塞偶见，化验尿蛋白转阴。舌淡红，苔薄白，脉弦滑力弱。里邪已去，表邪难以依附。拟六君子汤加苏叶三剂。
