本文基于李健文教授《腹腔镜腹股沟疝修补术的技术要点》一文（《腹腔镜外科杂志》2010年第15卷第8期），系统介绍腹腔镜腹股沟疝修补术（TAPP与TEP）的套管穿刺、操作空间建立、疝囊处理、腹膜前间隙分离、补片覆盖与固定等关键技术要点。适合疝与腹壁外科医师、腹腔镜初学者及规培生深度学习。
一、概述
腹腔镜腹股沟疝修补术主要有两种方法：
📌 核心观点：两种术式均属于后入路腹膜前修补，利用腹腔镜器械在腹膜前间隙完成补片覆盖肌耻骨孔。掌握腹腔镜视野下的腹膜前间隙解剖及规范化操作是成功的关键。
二、套管的穿刺部位
1. TAPP 套管的穿刺部位
第一套管：通常穿刺在脐孔处，置入 10 mm 腹腔镜
第二、三套管：穿刺在腹直肌外侧平脐水平，用 5 mm 套管
由于 TAPP 在腹腔内操作，空间大，穿刺部位选择余地大，相对简单
2. TEP 套管的穿刺部位（重点）
TEP 不进入腹腔，直接进入腹膜前间隙，此间隙空间较小，穿刺部位选择不合理易穿破腹膜。李健文教授总结了三种穿刺方法：
2.1 第一套管的穿刺部位（必须开放式穿刺）
两个关键点：
2.2 第二和第三套管的穿刺部位（三种选择）
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| 中线位 | 脐孔与耻骨联合正中连线上 1/3 和下 1/3 处 | 离中线越近，腹膜与腹横筋膜间隙越疏松；直视下穿刺不穿破腹膜；最简便、安全、快捷 | 三个套管在一条直线可能引起视觉阻碍和器械干扰，但用 30° 镜可调整 |
| 双侧位 | | | |
| 中侧位 | 第二套管在中线位上 1/3 处，第三套管在腹直肌外侧脐下水平 | | |
李健文教授推崇中线位，认为这是最简便、安全、快捷的方法。
三、操作空间和入路
1. TAPP 的操作空间和入路
TAPP 在腹腔内操作，但做的仍是腹膜前修补，需要切开和关闭腹膜。
进入腹腔后需辨认的 5 条韧带
切开腹膜要点
在疝缺损上缘，自脐内侧韧带至髂前上棘弧形切开腹膜
内侧不能超过脐内侧韧带，以免损伤膀胱
避免损伤腹壁下动静脉
关闭腹膜
2. TEP 的操作空间和入路
TEP 的操作空间在腹膜前间隙内。正确认识操作层次是成功的关键。
2.1 TEP 的操作空间（重要解剖概念）
文献报道腹横筋膜分前、后两层：
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| | 约 1/3 患者较明显（薄层膜性组织），多数仅为不规则增厚纤维组织 |
常见错误：沿腹直肌后鞘进入腹膜前间隙时，实际进入的是腹横筋膜前后两层之间的间隙，这不是理想操作空间。
正确做法：应剪开腹横筋膜后层，进入腹横筋膜前层与腹膜之间的间隙——这才是 TEP 真正的操作空间。
常有人抱怨分离时腹壁下动静脉“悬挂”或脂肪层渗血，原因就是进入的间隙过于表浅。
2.2 TEP 的入路（四种方法）
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| 球囊分离法 | | |
| 耻骨上穿刺法 | 耻骨联合上方约 4 cm 处将气腹针穿入腹膜前间隙充气 | 此部位腹膜与腹横筋膜间隙最疏松，不易穿入腹腔；但穿刺点在补片修复区域，有潜在感染风险 |
| 手指分离法 | | 对经验丰富者是不错的选择；但手指仅有触觉无视觉，初学者可能损伤脂肪层小血管甚至腹壁下动静脉 |
| 直接镜推法 | 将腹腔镜镜头在网状疏松的无血管区域内前后左右推动，分离扩大腹膜前间隙 | 直视下操作，层次分明，实用有效 |
✅ 推荐：直接镜推法结合了安全性和有效性，值得推广。
四、疝囊的处理
进入腹膜前间隙后，TAPP 与 TEP 的操作方法基本相同。
1. 斜疝疝囊（最复杂）
斜疝疝囊后方有精索血管和输精管，需特别注意。
1.1 精索成分的“腹壁化”
女性患者：腹膜与子宫圆韧带粘连致密，不强调子宫圆韧带的“腹壁化”，可通过改变补片覆盖方式防止复发。
1.2 疝囊横断的要点
TEP 横断疝囊的几点建议：
先将疝囊与精索成分分离“开窗”，结扎疝囊后再在远端横断，以免“漏气”影响视野（如漏气，可于脐孔或右手肋区插入气腹针释放腹腔气体）
若疝囊与精索成分粘连致密无法分离，只能先横断疝囊，但必须关闭腹膜（结扎、缝合、钛夹等），任何腹膜破损都可能引起术后肠管与补片粘连
横断前必须确认疝囊内无大网膜或肠管，否则可引起出血或肠管损伤。建议有疑问时，手术结束后再进入腹腔内观察
1.3 “脂肪瘤”的切除
1.4 合理选择术式
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| TAPP 更合适 | 疝囊多需横断，TAPP 横断后不影响操作空间；可避免内脏损伤（TAPP 进入腹腔可清楚观察，TEP 看不见疝内容物反而可能损伤） |
🔑 关键观点：有人认为只有 TAPP 才能引起腹腔内脏器损伤，这是错误的。TAPP 因进入腹腔可清楚观察，反而更安全；TEP 看不见内容物，才有可能误伤。
2. 直疝疝囊
处理相对简单，均可完整剥离，不能横断
必须将疝囊和腹膜前脂肪完全从直疝三角中分离出来，显露后方的耻骨结节和耻骨梳韧带，否则会引起复发
⚠️ “假性疝囊”：直疝处腹横筋膜明显增厚，不要误认为是疝囊而强行剥离
较大直疝剥离后会留有空腔，可将“假性疝囊”拉出后与耻骨结节骨膜或耻骨梳韧带钉合固定，既可拉紧松弛的腹横筋膜，又可降低术后血清肿发生率
3. 股疝疝囊
五、腹膜前间隙的分离步骤（三步法）
第一步：耻骨膀胱间隙（Retzius 间隙）的分离
需避免损伤的三个重要结构：
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| 膀胱 | TEP 中自然进入视野下方，不易损伤；TAPP 中若在脐内侧韧带内侧切开腹膜或进入膀胱周围脂肪层，可能损伤 | |
| 死亡冠（Corona Mortis） | 变异粗大的闭孔动脉分支，连接腹壁下动脉与闭孔动脉，约 14% 患者存在 | 损伤后与闭孔动脉相连的一端退缩到闭孔内不易发现，引起术后阴囊血肿，甚至有死亡报道 → 又称“死亡环” |
| 耻骨后静脉丛 | 位于耻骨膀胱间隙深面，向会阴方向汇集成阴茎背侧静脉丛，是一些横行粗壮密集的静脉血管支 | 分离过于深入（超过耻骨支纵轴面）可损伤，止血非常困难（泌尿科医师深有体会，普外科医师易忽略） |
第二步：Bogos 间隙外侧（髂窝间隙）的分离
注意：分离时避免损伤 “疼痛三角” 内的神经：
第三步：Bogos 间隙内侧（疝囊区域）的分离（最关键）
覆盖在精索上的腹膜不如髂窝间隙内那样容易分离
分离原则：精索成分的“腹壁化”
必须辨认的两个重要结构：
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| “危险三角”（Doom 三角） | 输精管和精索血管围成的三角形间隙内，内有髂外动静脉 | |
| 精索成分 | 在未进入腹股沟管前，精索血管在外侧，输精管在内侧，内环口水平汇合 | 精索血管损伤 → 睾丸水肿或萎缩；输精管损伤 → 目前无修复方法 |
六、补片覆盖的范围和方法
1. 肌耻骨孔（Myopectineal Orifice, Fruchaud 孔）
定义：腹股沟区的一个薄弱区域，内界为腹直肌，外界为髂腰肌，上界为联合肌腱，下界为耻骨支和耻骨梳韧带
特点：肌耻骨孔内无肌层结构，只有一层腹横筋膜抵挡全部腹腔压力
病理：腹横筋膜薄弱 → 直疝或股疝；腹横筋膜卵圆孔扩大 → 斜疝
2. 补片覆盖原则
补片要代替腹横筋膜覆盖整个肌耻骨孔，并与周围的肌性和骨性组织有一定重叠。仅覆盖某一个缺损，就失去了腹腔镜修补的意义。
具体覆盖要求：
⚠️ 绝大部分复发都是因为忽略了补片内侧的覆盖（Chowbey 等，2003）。
3. 特殊情况的补片覆盖
4. 男女差异
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| 子宫圆韧带与腹膜粘连致密，通常将补片剪一开口，使子宫圆韧带穿过后再缝合开口（相当于加强后壁+内环口整形）；也可切断子宫圆韧带，但会引起子宫下垂 |
七、补片固定的方法
1. 固定与不固定的争议
早期：多用疝钉固定，但术后感觉异常或疼痛（Sayad 等，1998）
Lau 等（2003）：病例对照研究，认为 <4 cm 的疝缺损不用固定
Moreno-Egea 等（2004）：RCT 研究，认为除双侧直疝外，其他类型均无需固定
李健文等（2007）：RCT 研究，认为 <3 cm 的斜疝缺损可不固定，条件是选用足够大的补片
2. 作者建议
对于较大的直疝缺损，可将补片与耻骨结节骨膜固定
其他情况下均不用固定补片
3. 新型固定材料
可吸收疝钉
纤维蛋白胶（Novik 等，2006）
这些材料可减少与补片固定相关的并发症
八、总结：TAPP 与 TEP 技术要点对比
九、参考文献
李健文. 腹腔镜腹股沟疝修补术的技术要点[J]. 腹腔镜外科杂志, 2010, 15(8): 567-574.
📘 学习提示：本文是李健文教授基于瑞金医院丰富经验的总结，系统阐述了 TAPP 与 TEP 的技术细节。其中“腹壁化”“死亡冠”“危险三角”“直接镜推法”等概念是腹腔镜疝外科的核心知识点。建议结合解剖图谱和手术视频对照学习，尤其要理解腹膜前间隙的层次关系。
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