茯苓饮学习笔记(一):方剂解构

一：方剂构成

方剂介绍：经典的痰饮病方，传统的健脾理气化痰方，具有消痰气、去宿水、除腹胀、令能食的功效。适用于腹胀、心下痞、食欲不振、吐水、胃内有停水为表现的疾病。多用于消化系统疾病。

经典配方：茯苓三两，人参二两，白术三两，生姜四两，枳实二两，橘皮一两半

推荐处方：茯苓15克，人参10克，白术15克，生姜20克，枳壳15克，陈皮15克

方剂解构：茯苓饮由（白术茯苓基）+（人参生姜基）+（橘皮生姜基）+（橘皮枳实生姜基）组成。人参、白术、干姜、甘草四药为人参汤；人参、白术、茯苓、甘草、生姜、大枣则为四君子汤。本方可认为是将人参汤中的干姜改用发散性更强的生姜，减去具有蓄水作用的甘草，再加入除湿之茯苓、橘皮、枳实而成。橘皮、枳实与生姜一道能起健胃、助消化之作用和治疗嘈杂烧心之作用。本方的祛湿作用较人参汤和四君子汤更强。

白术茯苓基：白术茯苓基具有利尿作用，通过利尿改善因呕吐或腹泻导致的胃肠道失水。主治口渴、小便不利、目眩和心下胀满者。白术茯苓是张仲景治疗水饮最为常用的药基。从条文来看，他们出现有以下规律：一是小便不利；而是心下满；三是多见口渴。把这三个症状联系起来，病变的实质便是水饮停留心下即胃。水分停留于此，不能进入小肠得以吸收入血，导致机体缺水，从而小便量少，其人口渴索水。虽饮水多但却不解渴，甚至胃不受纳而被迫吐出。水饮所停，只能在胃，而非膀胱。而所主小便不利则多为脱水症状，而非膀胱或尿道症状。由此可知，白术茯苓基乃逐心下停水。古人认为白术有“生津”功效，其实是白术促进肠胃内水液吸收入血，解除机体缺水的结果。

人参生姜基：人参生姜基主治干呕、呕逆。人参可以改善呕吐、腹痛和食欲不振，在腹诊上发现人参能够治疗心下痞硬，即上腹部扁平而按之硬，且无弹性。同时生姜也能治疗呕吐，且生姜所主治的恶心呕吐，多伴有口内多稀涎，或吐出清水，患者口不干渴，甚至腹中有水声漉漉。

橘皮生姜基：橘皮生姜基具有行气下气的作用，健胃消食止呕。《金匱要略》中有“干呕，哕，若手足厥者，橘皮汤主之。”橘皮汤即是由橘皮生姜基组成。气往上逆也阻碍气机，气机受阻也手足厥冷，就是胃气不行，也影响手足厥冷。橘皮配合生姜，生姜不但能够治呕，也治逆气，它也降逆，健胃降逆，它祛饮祛水。橘皮是行气，也下气，行气也降逆。所以这两个药配合起来偏于行气，偏于下气。由于气逆而使厥逆者，这个药吃了就好。

橘皮枳实生姜基：橘皮枳实生姜基具有行气治胸中气塞的作用。《金匱要略》中有“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之。”枳实是佐橘皮以行气、消胀满，就是胸中气塞。生姜既祛水，也治逆气往上，所以治呕。另外，橘皮生姜都能健胃，可以促进食欲。

二：条文选读

《康治本伤寒论》无涉及茯苓饮的条文。

《宋本伤寒论》无涉及茯苓饮的条文。

《宋本金匱要略》关于茯苓饮的主要条文有：

《外台》茯苓饮 治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满，不能食，消痰气，令能食。

“心胸中有停痰宿水”,此指从消化道吐出较多的痰液或水，或干呕恶心，或反流吐水。宿水，停留在胃中的水。患者可以出现胃内辘辘水声。“痰即淡字之俗谓，停其淡薄之宿水也”（《经方例释》）。吐水，即吐胃内停留的胃液酸水等，患者多有恶心呕吐等。促进胃液的吸收，止吐水，是本方的主要功效。"气满、不能食",气满，指胸满腹胀。不能食，关键是气满腹胀导致不敢进食，或食欲不振，或只能少量进食，或进食诱发或加重呕吐。消除腹胀胸闷，催人食欲是本方的功效。"胸中气塞、短气"此是橘枳姜汤证。因本方中含有橘枳姜汤，故推测本方证当有胸闷气短。本方证有两种表现，水饮多时以吐水为主症，水饮少时则以气塞、胀满为主症。

胡希恕老师说，茯苓饮能够祛痰饮令能食，胃喜燥不喜湿，胃虚容易停水停食，停水停食影响胃，不能吃东西。这个方子能健胃进食祛水。一般的胃病常有这个情况，胃也比较虚，这里有人参，总而言之总有心下痞硬的情况；同时能祛“虚气满”，橘皮用量很少，橘皮只用二两半，还没生姜及其他大多数药物分量用得多。这个方子我们在临床上可以自己随便加减来用，治一般的不能吃东西、有胃病，甚至于打嗝、嗳气，可以把橘皮加量。我们一般根据吐水，吐完不爱吃东西，感觉膨闷胀饱，吃这个茯苓饮。如果真的胀满厉害，发闭塞，再打嗝、嗳气等，橘皮可以加量；同时要是恶心得厉害，还要搁小半夏汤，加上半夏。凡是呕吐水，祛水总是半夏、生姜好，而茯苓饮它这个方子里没有半夏，可以给它加上。我们经常用啊，人要是呕，再有哕逆，或者嗳气，不但橘皮加量，还要加半夏会更好使一些。茯苓饮这个方子，我们一般治胃病，胃虚停食停饮而造成的胃不舒甚至疼痛都好使，这个方子虽然是林亿他们收集来的，但还是很有用的。

大冢敬节说，该方组成与人参汤、四君子汤近似，不同之处是无甘草，加入枳实、橘皮。该证与二方不同处为，该方适应症一直处于实证的状态。腹部并非软弱无力，而是有腹力。用一句话说，即可以考虑为人参汤、四君子汤之实证。配伍以枳实、橘皮，而不使用甘草，这是该药方的妙趣之处。这是用二位药物的苦味来降下。现代医学有一种苦味健胃剂，该方药中橘皮有较强的苦味。服用该方药后，胸部满闷解除，食欲复现。所以，对于使用人参汤、四君子汤、六君子汤无明显好转者，有必要试用该方。我本人于三四年前的一段时间，食欲全无，索然无味，初使用四君子汤，后六君子汤，但均无起色。当时也并未认为是实证，但用茯苓饮后，一下子好转了。所以对于虚实的判定，虽说是腹部按之坚者为实，按之软者为虚，但也有看似实证之虚证，和看似虚证之实证，判断起来着实不易。关于该方证的要点，总的来说并不在于食欲不振，而是胸部痞塞状态而不能进食。治疗目的在于排除水和气，并非身体虚弱而无食欲。

陆渊雷说，此亦胃扩张、慢性胃炎之类，胃中停水，而胃运动衰弱者。气满不能食，即橘枳姜汤之胸痹胸中气塞也。东垣脾胃诸方多脱胎于此。

浅田宗伯说，此方主脐下动悸，大枣能治脐下之动。脐下悸动上冲甚者，用桂枝加桂汤。似桂枝加桂汤证而无脐下悸，仅心下悸者，用茯苓甘草汤。故此三方同为一类。苓桂术甘汤又与之有别。茯苓甘草汤虽与苓桂术甘汤相似，但无逆满、目眩，如有则用苓桂术甘汤。此方原主奔豚属水气者，但于澼饮有特效，详见《时还读我书》。

《类聚方广义》云：茯苓饮，治胃反吞酸嘈杂等，心下痞硬，小便不利，或心胸痛者。又治每朝恶心，吐酸苦水或痰沫（即慢性胃炎）等。又云：治老人常苦痰饮，心下痞满，饮食不消，易下利者。又治小儿乳食不化，吐下不止。并百日咳心下痞满，咳逆甚者，俱加半夏，有殊效。

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