肾气丸学习笔记(二):方证对应

三：适用病症

核心主证：腰痛膝软、少腹拘急、小便不利

经典方证：虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者。短气有微饮。男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗。脚气上入，少腹不仁。

延申症状：

1.以肾上腺机能减退为特征的疾病，如甲状腺功能减退症、醛固酮增多症、阿狄森病、肾上腺皮质激素副作用；亦用于2型糖尿病、高泌乳素血症、血脂紊乱等其他内分泌、代谢疾病。

2.以腰腿痛为表现的骨关节疾病，如腰椎病、颈椎病、膝关节炎、骨质疏松、跌打损伤等；亦有用于潜水病导致的不完全性脊髓损伤和航天失重所致水代谢紊乱。

3.以浮肿、小便不利为表现的疾病，如糖尿病肾病、慢性肾炎、肾病综合征、肾盂肾炎、肾结核、肾结石、输尿管结石、肝硬化腹水、淋巴水肿等。

4.以尿频、尿无力、尿失禁为表现的疾病，如尿崩症、膀胱括约肌麻痹、神经性尿频、不安定膀胱、慢性前列腺炎、前列腺增生、夜尿症、产后水肿或尿闭、遗尿、术后尿失禁、术后尿潴留、脊髓性尿潴留。

5.以头晕眼花、耳鸣为表现的脑病和五官疾病，如高血压、脑动脉硬化、白内障、青光眼、糖尿病眼表疾病、神经性耳鸣、耳聋、阿尔茨海默病等。

6.以慢性咳喘为表现的疾病，如慢性咳嗽、慢性支气管炎、支气管哮喘。

7.中老年男性的性功能低下，如阳痿、遗精、早泄、少精、弱精不育等。

8.月经不调类疾病，如崩漏、功能性子宫出血、不孕症、滑胎等；亦用于老年性阴道炎。

9.肌肉和外周神经病变，如腓肠肌痉挛疼痛、肝硬化下肢肌肉疼痛痉挛、糖尿病周围神经病变、化疗后外周神经损伤。

10.皮肤干燥而黑红，局部发热瘙痒苔藓化，或溃疡久不愈合，色黯肉僵者，如糖尿病皮肤病、营养不良性皮肤病、老年性瘙痒；亦有用于大疱性类天疱疮。

11.外周血管病导致的间歇性跛行、下肢麻木，亦有用于多发性血管炎所致冷感和感觉异常。

12.以口干为主要表现的疾病，如干燥综合征。

四：适用体质

1.面黑或面红：面色偏黑或面红如妆，皮肤干燥松弛或有浮肿貌，缺乏光泽。常见于患有糖尿病、高血压、动脉硬化、前列腺肥大、肾功能不全的老年人。

2.下腹部无力：消瘦憔悴、肌肉萎缩、上身大而下肢细，上腹部硕大而脐以下松软无力，或下腹部拘急不适感。

3.下虚上实症状：易疲劳，常腰痛，足膝酸软无力，下半身发冷麻木；易小便频或尿失禁，或尿无力，或有浮肿；或性功能低下。但有食欲旺盛，易面红烘热，或心悸脐跳，或胸闷，或头昏眼花，或失眠，或口干舌燥，或气短，或皮肤瘙痒。

4.脉弦硬、舌胖嫩：脉象弦硬而空大，轻按即得，而尺脉细弱。费伯雄说：“或脉洪大而重按甚弱，或寸关洪大而两尺独虚细者宜之。”（《医方论》）舌嫩胖大满口，或嫩红，或黯淡，或无苔。

五：适用腹证

1.少腹拘急：下腹部腹直肌紧张、板硬，有拘挛感，按压时有中空感。小腹胀痛、冷痛，喜按喜热；从少腹到阴股有牵引感，按诊时可触及脐下正中有条索状物，严重时可表现为"腹皮拘急"，类似"二根棒"状态。延伸表现为男性睾丸痛、女性阴道抽痛等生殖器疼痛不适感。

2.少腹不仁：脐下少腹部松软无力，按之没指，患者自觉麻木不仁、感觉减退。腹壁非常柔软松弛，摸上去无抵抗感，空空软软的像棉花，尤其在气海、关元部位特别软；患者对按压反应不灵敏，痛觉和触觉减弱；用棉签或指尖划过腹部皮肤时敏感性下降。

六：药征分析

1.桂枝

治冲逆：“气上冲”是一个状态，不仅是感觉到气从胃里往上顶，甚至顶到咽喉，有时候还表现微奔豚、头痛、眩晕、心悸等一些列症状。时常还兼有发热、恶风、自汗、身体疼痛、骨节疼痛、月经不调等症状。

扩展血管：扩张皮肤血管，把血液引到皮肤上来，增加心脏的输出量，促进经过皮肤的排水反应，具有趋表性，排水性和增加心脏的输出量等作用。

2.茯苓

治眩悸：眩一指眩晕，患者出现旋转感、上下或左右晃动感、倾斜感、地动感；二指幻觉，有视物怪异感、恐怖感、恍惚感等，多伴有惊悸、多噩梦等。悸，指跳动，如心慌、心悸、脐腹动悸、肌肉跳动等。

治小便不利：具有改善血管内水分减少的作用，因此对出汗和泻下具有抑制作用，结果，体内水分积聚后，对经肾脏排水反应具有促进作用，即具有利尿作用。

3.泽泻

治小便不利眩冒：泽泻，寒性利尿药，利尿治眩冒。眩冒，即头晕目眩，并觉有帽在头，有重压感、沉重感，也有如物蒙罩，眼前发黑等。小便量少，有渴感，但不能多饮水，或只能饮热水，否则上腹部发胀。或者多见面目虚浮，或下肢水肿。其人面色多黄黯，肌肉松软，体型肥胖，动则气短。《本经疏证》：“腰以下有水气，水底之并也，冒眩，极上之病也，举此两端，泽泻之功可明矣。”

4.牡丹皮

消炎止血：本药之作用酷似桃仁，其所异者，桃仁以祛淤血、镇痛、缓下作用为优，牡丹皮则以消炎、止血作用为优。牡丹皮是清营凉血的要药，尤其擅长清楚血分实热，具清热凉血，活血祛瘀之能，用于治疗热入营血，迫血妄行之斑疹，吐、衄、尿血等症，以及血瘀经闭、痛经，或跌打损伤，瘀血肿痛等。

5.附子

兴奋机能：此药物用于阴虚证，即新陈代谢机能之极度衰沉者，能使之兴奋，则以此机能衰沉之甚者为主要目的。凡新陈代谢机能衰沉时，则体温之发生减少，故皮肤寒冷而恶寒粟起，至于呼气及粪便等之排泄物亦带冷气也；又以致心脏衰弱，脉变微细、沉弱、沉微、沉小、沉迟等；口唇、四肢之末端瘀血厥冷，且四肢之运动神经因营养不良而引起不全麻痹或全麻痹，知觉神经由停滞老废物之刺激而发异常感觉或疼痛；又肌肉亦为营养失调而弛纵。故在外表感四肢倦怠、脱力、腹壁软弱无力，于里致大便失禁或下利（完谷下利）；又以分解机转减弱而排泄物之臭气消失，尿变稀薄、透明等，招来其他脏器组织机能之衰沉。此时若用乌头、附子，若生机不至于完全绝灭，则能兴奋此等机能。非因此证而用之，则极有害矣。

逐水止疼：《药征》中记载附子的药效为“主逐水。故能治恶寒、身体、四肢及骨节疼痛、或沉重、或不仁、或厥冷，旁治腹痛、失精、下利。”在风湿或其他关节炎中，关节积水时，使用含附子的药方后排尿改善，肿胀减轻，局部的改善效果明显，看起来确实是“水被逐出”，异常状态得到改善。从个体病理学角度看，这可以解释为将关节中过量的水分引回到血管内，然后通过“经肾脏排水反应”促进利尿，改善异常状态。“逐水”与“体内水分保持作用”并不矛盾。局部看来是“逐水”，但从整个机体来看，则是先“体内水分保持”，随后促进“利尿”。

6.地黄

凉血生血：地黄性寒，微苦微甘，最善清热、凉血、化瘀血、生新血，治血热妄行吐血、衄血，二便因热下血。其中含有铁质，故晒之蒸之则黑，其生血凉血之力，亦赖所含之铁质也。《神农本草经》中说地黄“味甘，寒。主折跌绝筋，伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉。作汤，除寒热积聚，除痹。”

7.山药

滋养强壮：补虚羸，补中，益气力，长肌肉。张锡纯说，山药色白入肺，味甘归脾，液浓益肾，能滋润血脉，固摄气化，宁嗽定喘，强志育神，性平可以常服多服，宜用生者煮汁饮之，不可炒用，以其含蛋白质甚多，炒之则其蛋白质焦枯，服之无效。

8.山茱萸

强阴益精：张锡纯说，山萸肉味酸性温，大能收敛元气，振作精神，固涩滑脱。因得木气最厚，收涩之中兼具条畅之性，故又通利九窍，流通血脉，治肝虚自汗，肝虚胁疼腰疼，肝虚内风萌动。且敛正气而不敛邪气，与他酸敛之药不同。

七：临床加减

本方加怀牛膝、车前子，日本常称牛车肾气丸。适用于肾气丸证水肿明显者，如高血压合并肾脏损害、糖尿病肾病、糖尿病足、肾功能不全、肝硬化腹水等。

八：三部六病

归类：枢虚+枢寒

组方：枢阳虚用桂枝茯苓，枢血虚用地黄牡丹皮，枢阴虚用山药，枢寒用附子

九：注意事项

1.龙野一雄《中医临证处方入门》中说，肾气丸主要运用于：(1)口渴显著、尿利增加。这种症状在临床上常见于糖尿病、萎缩肾、前列腺肥大症等，夜尿证亦可应用本方。此外，亦可将小便专用于带下，即稀薄的带下多量者，亦可使用本方。再有皮肤病或者耳病，不论病名如何，只要有上述所示症状，即为本方的适应症。(2)腰痛、下腹部腹肌紧张、小便不利。这里所说的小便不利，是指排尿力的无力性而泻出的意思。这种无力性，可以认为只不过是排尿力弱。可应用于腰痛、坐骨神经痛、因神经衰弱而腰痛等以腰部疼痛为主诉者。(3)下腹部柔软和有麻痹性。应用于脚气、腿弱症即下肢无力、下肢或腰部麻痹、萎缩、不能站立等。(4)有视力障碍。有时用于视网膜炎、视网膜出血、视网膜剥离、白内障、青光眼等。

2.矢数道明《临床应用汉方处方解说》中说，本方适用于：(1)肾脏疾患：肾小球肾炎、肾病、肾结石、肾萎缩、肾盂肾炎、蛋白尿、口渴、腰痛等。(2)膀胱疾患：膀胱炎、老年性膀胱萎缩、膀胱结石、前列腺肥大、尿闭、尿失禁、夜尿症等。(3)脑出血、动脉硬化症、高血压、低血压等之口渴。(4)多用于糖尿病、尿崩症。(5)用于腰痛、坐骨神经痛、脊椎畸形症。亦可用于腰部麻痹、下肢麻痹、脚气。(6)神经衰弱、神经官能症、健忘症、朦胧感、四肢无力症、遗精、梦遗等。(7)眼疾患：白内障最为常用，其他如青光眼、玻璃体浑浊、调节衰弱、角膜炎、眼底出血等亦可用之。

3. 浅田宗伯说，又名八味丸，一名肾气丸。此方专治下焦，故《金匮》中用于少腹不仁，或小便自利，或转胞者。又虚肿，或虚劳腰痛等用之亦效。其中，治消渴用此方最为合适，云仲景治疗汉武帝消渴者，虽为小说，亦不虚也。合用牡丹、桂枝、附子为此方妙用之处。《济生方》加牛膝、车前子，是棋差一招。《医通》加沉香，是棋胜一招。

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