经方躬行录学习笔记36（原文版权归闫云科先生）
桂枝茯苓丸
【原文】
妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。(《金匮要略》第二十）
【组成】
桂枝、茯苓、桃仁、丹皮、赤芍各等分。
【煎服】
研细，蜜丸。每丸10克，一日二次。或水浸20分，煎30分钟，约400毫升，分早、晚2次服。
【主治】
癥病下血，少腹疼痛，崩漏。
此平和化瘀、消癥瘕常用方。一般久有瘀血，形成包块或者病理沉积物。
桂枝茯苓丸体质主要有三大指征，
第一个是面症，紫红、暗红。包括脸、鼻子、嘴唇、舌头，或脱发。
第二个是腹，脐周围两少腹有压痛，有抵抗感，充实感，或条索状。
第三个是腿症，皮肤甲错，腿皮粗糙，脱屑，像鱼鳞一样，毛孔粗，色发暗，腿毛多，有的还会出现溃疡，静脉曲张，鸡眼，脚底皮肤干糙开裂，腿痛抽筋，腿发软，间歇性跛行，浮肿。
【加减】
1．便秘者，加大黄。
2．肝郁者，加柴胡、香附。
3．气血虚弱者，加当归、黄芪。
4．有癥块者，加三棱、莪术。
5．痛甚者，加灵脂、没药。
【禁忌】
1．妊娠行经（盛胎）者，忌之。
2．出血无腹痛者，忌之。
3．腹痛喜按压者，忌之。
【类方】
1．胶艾汤：同可治妊娠腹痛下血。不同者，胶艾汤证属冲任虚弱，难以摄血，腹虽痛而不甚，绝无拒按也。
2．温经汤：同可治腹痛、崩漏。所异者，温经汤证以冲任虚弱为主，寒凝血瘀次之，呈寒热相兼者。
3．桃仁承气汤：同属活血化瘀之方。不同者，桃仁承气汤证较急较重，宜于需攻下以治者。
4．当归芍药散：同可治腹痛。不同者，当归芍药散证属肝脾不和，血虚湿盛，绝无疼痛拒按之腹证。
【运用】
1．妇人小产，下血甚多，子死腹中，其人憎寒，手指、唇口、爪甲青白，面色黄黑。或胎上抢心，则闷绝欲死，冷汗自出，喘满不食，或食毒物，或误服草药，伤动胎气，下血不止，胎尚未损，服之可安，已死服之可下（必须言明，以免被讹）。(《妇人良方》)
2．作汤剂可催生，候产妇腹痛，见胞浆已下（须羊水破服用），水煎热服。(《济阴纲目》)
3．妇女月经困难，或停经腹胀痛，或产后恶露停潴，难产，或胞衣不下，或死胎不下。(《金匮要略译释》)
4．宫外孕。(《山东医刊》1966;3:15)
5．前列腺肥大。伴小腹急痛，尿闭，舌苔薄白，脉沉弦。(《新中医》1978;6:23)
前列腺增生肥大加大黄，前列腺小便不利加牛膝，肾阳虚再合肾气丸。虚胖湿重加薏苡仁。
6．小儿夜间发热（因惊所致）。(《治验回忆录》)
7．经期综合征；习惯性流产；子宫外孕，子宫恢复不全；子宫肌瘤；盆腔炎；不孕症；子宫内膜异位症；乳腺肿物；腰痛；支气管哮喘；肾炎顽固性腹水；尿潴留；头颅震颤；甲状腺肿大等。(《中成药研究》1982;9:39)
8.多囊肾。伴浮肿，形寒肢冷，腰背、腹痛，肾区拒按，舌偏暗，有瘀点，脉沉弦迟。(《当代医家论经方》)
肾囊肿合金匮肾气丸，肝囊肿合逍遥丸。
1.子宫肌瘤、内膜增生、黏连，子宫发育不良，瘀血痛经腰痛，妇科的肿块，合当归芍药散效果强、治疗范围广，再合少腹逐瘀汤，治疗瘀血性妇科疾病更佳。下焦寒加生附子10-15g，生硫磺6克分2-3次冲服。
2.痤疮。若酒肉湿热、虎背熊腰，合葛根汤。注意：有服用桃仁病情加重的病例。
3.银屑病。
4.间质性肺炎、肺纤维化。加川芎。
5.瘀血型肺动脉高压。消瘦，“熊猫眼”、心慌，气喘，昏厥。合大黄䗪虫丸。
6.下肢静脉栓塞。腰腿部瘀血加大黄6-10g，牛膝60g，化瘀效果佳。牛膝可治疗腰肌劳损，鲜草汁可治疗梅毒。
7.糖尿病肾病。合黄芪桂枝五物汤，加首乌、牛膝、石斛、丹参。
8.外伤瘀血，肿，按痛，合身痛逐瘀汤佳。肌肉紧张，重用芍药30，解痉、通便、下血。
9.肝胆热引起睾丸炎，肿大，合龙胆泻肝汤。
10.合柴胡剂，化瘀血、癥块效果好。
【浅议】
此化瘀消癥之方，临床运用以小腹痛胀拒按，漏下色暗夹块，脉象沉弦为目标。
条文所述癥痼，即子宫肌瘤或盆腔包块也。素有癥病而怀孕，出现下血不止，血紫暗杂块，小腹疼痛者，癥之为病也，须去癥以安胎。考癥之成，为气滞血瘀，或经期遇冷、寒凝血滞，或力小任重，络脉损伤，瘀结日久而成。其形成以渐，故需以丸缓图。徐忠可谓："癥不碍胎，其结原微，故以渐磨之。"临床观察，有妊娠下血甚为少见，而妊娠下血因瘀者屡见不鲜。医者拘于先兆流产宜补宜固之说，且逐瘀药多在妊娠禁用之列，故投胶艾汤、泰山磐石饮、寿胎丸等方，落入补益冲任，止血安胎之巢臼，以其不能相体论治，随证选方，获效殊难。王清任制少腹逐瘀汤，号称种子安胎第一方，实师仲圣也。仲圣创桂枝茯苓丸，消癥逐瘀，开妊娠逐瘀之先河，遵《素问》有故无殒也。癥下瘀净，其胎自安。用药前须借助超声诊断，若胎心影像消失，保胎之治则转为下死胎，投鼠不须忌器，然应与患者讲明，庶免发生误会。
桂枝茯苓丸用于少腹疼痛者最多，不论痛经、闭经、崩漏，抑或今之附件炎、盆腔炎、盆腔包块及人流后。凡少腹疼痛拒按，或行走震动腹痛，或持重即腹痛者，多有牵及腰骶疼痛，经行不畅，量少，色黑有块，阵下阵止，血下痛减，及面晦黯不华，目胞泛青，黄褐斑，舌质暗或有瘀斑，脉象沉弦涩等症状。腹诊下腹腹肌挛急（以左侧明显），按之疼痛，或有肿块，或肌肤甲错，皆可投本方以治。要之，寒凝血瘀始终为的。服后瘀血化，气血和，则腹痛者止，闭经者汛，漏下者净，不妊者孕。临床使用须据症加减，若口苦、苔黄，脉象滑数，带下稠秽者，加大黄、甘草；少腹不温，口不干不苦，舌淡、脉缓者，加吴萸、附子；经前小腹、乳房、两胁胀痛，喜叹息，脉沉弦者，加柴胡、紫苏；漏下淋漓不止，加大黄、三七；出血日久，脉象细弱者，加党参、黄芪；腹诊少腹有索状物，或 B超提示有包块者，加三棱、莪术、牡蛎；恶露不下、不净者，加益母草。虽有瘀血去、新血生之说，然仍须补益气血、填充冲任。故瘀净痛止后，归脾丸，六味地黄丸为余所喜用。
瘀血之治，《素问·阴阳应象大论》、《至真要大论》有"疏其血气、令气调达","留者攻之","血实者宜决之"之论，何以攻决？首辨虚实，实者宜攻决，虚则补气逐瘀或补血逐瘀，而不宜一味攻决，否则徒伤正也。桂枝茯苓丸温阳气，通血脉，畅经络，善攻决，虽久服正气无伤。临床运用，不可局限于妇科，凡瘀血内结，气血不虚，需攻需决而又较桃仁承气汤证为轻为缓者，如久治不愈之头痛，牙痛，眼底出血，脑中风，脑手术后，冠心病，高心病，腰椎间盘突出，坐骨神经痛，前列腺肥大，肝炎胁痛，上半身热、下半身冷等病证，见唇暗舌紫，脉弦涩、腹肌挛急拒按等寒凝血瘀者，本方皆可治之。
【病案】
1．宫外孕
王某，30岁。停经40余日，因持重用力，致腹痛下血，量多色鲜，注射黄体酮，口服保胎药五日，血不止，遂来门诊。经 B 超检查，左侧附件有70mmx41mm非均质包块，盆腔少量积液，提示输卵管妊娠。刻下面色略显苍白，爪甲色淡，双眉锁愁，两眼凝怨，舌质淡，苔薄白。少腹隐痛，出血不多，色暗无块。腰困眩晕，神疲乏力。胃纳尚可，口干思饮，大便干，日一行。诊得脉来沉弦，左少腹拒压。
脉症相参，此瘀血内结也。输卵管妊娠破裂，多腹痛剧烈，腹腔蓄血，属危急之证。本案病发五日，腹痛已轻，腹腔无蓄血而溢于外者，应为破裂口不大、部位在子宫近端。以其失血不巨，故许门诊一试。今已成包块，即《金匮要略》之癥也。治当化瘀下癥，先师李映淮治此证，多袭其父李翰卿法，用张锡纯活络效灵丹加减。本案腹痛不剧，以癥积为主，显然不若桂枝茯苓丸为佳，以其兼见气血亏虚之症，故化癥同时伍以扶正之品。拟：
桂枝10g茯苓15g桃仁15g丹皮10g赤芍15g大黄6g党参15g每日一剂
连服七日，腹痛、下血均止。遂边上班，边治疗，共服36剂，包块缩减为3.7mmx2.9mm，按之不痛，无任何不适。其间月经潮汛，亦与前无异，改桂枝茯苓丸，早晚各一粒，以缓消之。
2．盆腔炎
张某，34岁，小腹、腰骶疼痛三月余，某医院 B 超探测盆腔积液34mm，诊断为盆腔炎。点滴先锋霉素、甲硝唑一周，疼痛不减，反致恶心胃痛，遂改寻中医。
小腹疼痛呈刺痛、坠胀痛，持重或快走益甚，时夜间可痛醒。带下多，黄稠蚀痛。素经行后期，量不多有血块，经期腹痛、腰痛，经毕25日。胃纳尚可，自输液后饮食不思，口干苦，大便干秘，日一行。望其舌，质暗红，苔白腻。诊其脉，沉滑略数。触其腹，心下、脐下、双少腹拒压。
观其脉症，此瘀血、湿热为患也。瘀热结于胞宫，是以小腹、腰骶疼痛，带下黄稠。治当活血化瘀，清利湿热。拟：
桂枝10g茯苓15g桃仁15g丹皮15g赤芍15g大黄10g五剂
二诊：腹痛大减，月经按时而至，未痛经，血量较前多，色暗杂块，恶心止，思饮食，脉舌同前。
守方五剂。
三诊：疼痛止，带减少。腹诊脐下、少腹微有压痛，此瘀血已化，然未尽也，改桂枝茯苓丸治之。
3．卵巢囊肿
魏某，女，42岁，小腹胀痛年余，劳累则痛甚，休息则痛缓，故不以为意。前日单位体检，超声波提示：左侧附件炎、卵巢囊肿40mmx33mm，遂持体检报告来诊。
魏体质尚可，胃纳佳，大便正常。舌淡红，苔薄白。月经后期，经前、经至一二日小腹疼痛，血量多，色暗有块，行经七八日，今已毕28日。素腰脊疼痛，小腹不温。切其脉，脉象沉弦。诊其腹，脐下悸动，左少腹微有压痛。
卵巢囊肿者，癥积也。由血瘀日久而成，其少腹胀痛，经血量多，色暗杂块皆瘀血症也。刻下月经将汛，宜顺其势以逐之。拟桂枝茯苓丸改汤加味：
桂枝10g茯苓15g桃仁15g丹皮15g赤芍15g三七6g牡蛎30g五剂
二诊：经来三日，腹痛减，量较前为少，腰脊仍痛。
上方加川断15g杜仲15g五剂
三诊：行经五日即净，少腹痛止，腰痛亦轻。拟：
桂枝茯苓丸，早晚各1丸，连服一月。
四诊：此次月经如期而至，行经四日即止。腹未痛，腰略痛而已。超声波检查子宫、附件，未见异常影像。
4．急性盆腔炎、腹膜炎
苏某，女，40岁，干部。少腹剧痛一日，曾在某医院就诊。经检查，少腹压痛、反跳痛阳性，化验白细胞18x10°/ L , B 超：子宫前位，60mmx40mm大小，宫体回声均匀，子宫右后方见25x23mm囊性暗区，左下腹有55mmx37mm非均质性包块，盆腔积液50mm。诊断为急性盆腔炎、腹膜炎。住院七天，白细胞降为10x10°/ L ，腹仍痛， B 超、包块缩小甚微，大夫欲作腹腔镜检查，彼忧惧不安，邀余出诊。
患者蜷卧于床，转侧不灵，面黄色淡，两颧晦斑，舌淡红，苔白腻。询知腹痛阵阵，痛则欲便，无脓无血，唯后重不已。胃纳一般，口干思饮。素月经先期，量少色鲜，杂块，已净18日，带下不多。触诊，腹壁微硬，左少腹急结，手不可近，反跳痛呈阳性，切得脉象沉滑数。
脉证分析：虽盆腔积液，压痛、反跳痛俱存，然经毕不足二旬，显非子宫外孕，辨证当属瘀热留滞胞宫。瘀热相结，朋比为奸。速宜活血化瘀，破积消癥，缓则结巢筑穴，若待根深蒂固，则驱之不易，癥消殊难。破积下瘀，桃仁承气汤、桂枝茯苓丸皆可胜任，权衡之，似以桂枝茯苓丸加减为妥：
桂枝10g茯苓10g桃仁15g丹皮10g赤芍15g川军6g三棱10g莪术10g没药10g二剂
二诊：疼痛减轻，舌淡红，苔白腻，脉滑略数，药已中病，守方（减川军）6剂，加消癥丸（自拟方：大黄、桃仁、土元、赤芍、水蛭）12粒，早晚各1粒。
三诊：腹痛止，反跳痛消失，精神大好，活动自如，纳可，大便一日三四行者，消癥丸故也。舌淡红，苔薄白，脉沉滑，向愈之兆，与日俱增。原方不变，续服七日。
四诊： B 超：包块消失。已无不适感，遂上班矣。
