温经汤学习笔记(一):方剂解构

一：方剂构成

方剂介绍：经典的妇人病方，传统的养血调经方，具有助孕、调月经、止腹痛、止泻、嫩肤等功效。现代研究提示有类雌激素样作用，能调节下丘脑-垂体-性腺轴。适用于以羸瘦、唇口干燥、手掌干枯、少腹不适、腹泻为特征的月经不调、闭经、不孕等妇科疾病，以及憔悴女性的体质调理。温经汤证以女性月经量少为临床表现特征，多见于月经稀发或闭经，以及与月经相关的消化道疾病、失眠、皮肤病等。适用人群强调憔悴干枯貌。

经典配方：吴茱萸三两，人参二两，半夏半升，生姜二两，桂枝二两，芍药二两，甘草二两，当归二两，川穹二两，牡丹皮二两，阿胶二两，麦门冬一升

推荐处方：吴茱萸15克，人参10克，半夏10克，生姜10克，桂枝10克，芍药10克，甘草10克，当归10克，川穹10克，牡丹皮10克，阿胶10克，麦门冬20克

方剂解构：远田裕正把温经汤的构成重新按次序排列，吴茱萸第一位，人参第二位，半夏第三，生姜第四，桂枝第五，芍药第六，甘草第七，当归第八，川芎第九，丹皮第十，阿胶第十一，麦冬第十二。然后他提出温经汤12味药一共由7个药基组成:第一个是吴茱萸生姜基，第二个是人参生姜基，第三个是半夏生姜基，第四个是桂枝甘草基，第五个是芍药甘草基，第六个是当归川芎基，第七个是阿胶麦门冬基。吴茱萸生姜基、人参生姜基、半夏生姜基，这3个药基合并，3个生姜就变成1个生姜放在后面，这4味药的排列次序就是吴茱萸人参半夏生姜，就成了一个新的药基。这个药基起什么作用呢?主要就是针对呕吐、下利，或者人体小腹部的久寒，都可以用这一组药基进行治疗。 接下去，也把桂枝甘草和芍药甘草合并起来，形成新的桂枝芍药甘草基。桂枝芍药甘草基主要治疗心悸、心慌、上冲以及整个腹部拘急疼痛。当归川芎基加牡丹皮，它能活血补血行血，治疗血虚瘀阻。在温经汤中，当归川芎基加牡丹皮是一个核心的药基。还有一个阿胶麦冬基，它所针对的就是阴血不足造成阴虚血热，出现口唇干燥、手掌烦热。把温经汤的诸多药基全面梳理一下，温经汤主要由四个药基组成，它们分别是:吴茱萸人参半夏生姜基、桂枝芍药甘草基、当归川芎牡丹皮基和阿胶麦门冬基。

吴茱萸生姜基：吴茱萸生姜基主治腹痛、头痛而厥冷、干呕者。凡用吴茱萸者，必配伍生姜。另外吴茱萸生姜基主要针对内有久寒的患者体质，《伤寒论》第352条说：“若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。”，病情上除了以疼痛为主要表现外，局部温度降低而表现为寒冷感也是不可忽视的。这种寒冷感既可以是病人的主观感觉，也可以被医者客观探及。

人参生姜基：人参生姜基主治干呕、呕逆。人参可以改善呕吐、腹痛和食欲不振，在腹诊上发现人参能够治疗心下痞硬，即上腹部扁平而按之硬，且无弹性。同时生姜也能治疗呕吐，且生姜所主治的恶心呕吐，多伴有口内多稀涎，或吐出清水，患者口不干渴，甚至腹中有水声漉漉。

半夏生姜基：半夏生姜基具有治呕吐兼痰饮的功能，对经肠胃排水具有“抑制性作用”，结果，体内水分积聚后，间接地对经肾脏排水反应有“促进性”的作用，从而利于痰饮的化解和排出；另外可以改善胃部各种异常状态，如恶心、痞塞感、干噫食臭、心下悸、小便不利、咳嗽、腹中雷鸣等。

桂枝甘草基：桂枝甘草基与发汗极相关联，有改善心悸、上冲、亢进的作用。《宋本伤寒论》第64条云：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”发汗太过，心悸亢进强烈，非常痛苦，因之左右两手手指交叉按于胸前，以期去掉痛苦，对于这种病态，桂枝甘草汤是有效的。

芍药甘草基：芍药甘草基具有改善骨骼肌肉的挛急与腹痛的功能，能够缓解平滑肌的痉挛。《宋本伤寒论》第29条云“伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦燥吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳；若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸......”临床证实，芍药甘草汤的效能比“结实、疼痛、痉挛”的芍药的止痛解痉疗效更为稳定持久，特别是对于下肢的各种骨、关键、肌肉、筋膜、肌腱的损害有异乎寻常的疗效。

当归川穹基：当归川穹基主治腹痛、胸腰背疼痛。远田裕正说当归和川芎两味药都能够改变血液的循环，但当归主要是改变下肢的，同时能够驱赶下肢的冷，而川芎主要治疗上半身的，治疗头痛、头重。当归川芎基可以改善全身的整个血液循环。当归，川穹皆属于温性药，当归长于活血养血，调经止痛，润肠通便；川穹血中气药，长于活血行气，祛风止痛，主要用于血瘀气滞之诸痛症。

阿胶麦门冬基：阿胶麦冬基具有滋阴补虚、养血润燥的核心功效，针对阴血不足造成阴虚血热，出现口唇干燥、手掌烦热等症状有用。阿胶得麦门冬则滋阴清热之力更强，麦门冬得阿胶则养血润燥之功更著。适用于阴虚体质者、产后女性、老年人、长期劳心耗神者。

二：条文选读

《康治本伤寒论》无涉及温经汤的条文。

《宋本伤寒论》无涉及温经汤的条文。

《宋本金匱要略》关于温经汤的主要条文有：

问曰：妇人年五十所，病下利数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也？师曰：此病属带下。何以故？曾经半产，瘀血在少腹不去。何以知之？其证唇口干燥，故知之。当以温经汤主之。

胡希恕老师说，此处的“下利”应是"下血"。妇人五十，一般说经应该断了，那么这个妇人呢？反而病下血数十日不止，这个临床上有的，在更年期有这种情形，尤其她这种病“暮即发热，少腹里急，腹满”。“暮即发热”，瘀血证都是夜间重，她一到夜间就发热，这热肯定是个瘀热，瘀血之热。“少腹里急，腹满”，瘀血证陷于少腹部位多见，少腹急结，桃仁承气汤、抵当汤全是少腹满，那么少腹里急，腹满，这都是瘀血证，在腹证里头有这情形，尤其在少腹。“手掌烦热，唇口干燥”，这是血虚，血虚生内热就是指的这个，血虚，津液也虚，所以五心烦热，唇口干燥，这是瘀血证的一个反映。唇口干燥一方面是津虚血少，一方面也是瘀血证的反映，由这个症状知道瘀血不去，“当以温经汤主之”。

温经汤的这个药它用吴茱萸汤去大枣加桂枝，那么这就是温中降逆的作用，生姜是降逆的，桂枝治气上冲也降逆。既用吴茱萸汤温中降逆，同时又用麦门冬汤（人参、半夏、甘草、生姜、麦门冬），麦门冬汤是滋阴润燥而健胃补虚的，也健胃。麦门冬这个药是甘寒补胃液、补胃阴，现在的人都爱用石斛，其实麦门冬这个药挺好的，所以在炙甘草汤中也用它，竹叶石膏汤、麦门冬汤都用它，都是津液枯燥。这个津液从哪儿来呢？从胃来，你得健胃，所以这个温经汤用吴茱萸汤合用麦门冬汤温胃补虚，总而言之要从胃下手。这个道理在哪儿呀？胃是生化之本，气血之源，胃不恢复、不能生津，那么光祛瘀就不行。本来下血数十日不止了，所以祛瘀药都是强壮药，当归、川芎、芍药、阿胶、丹皮，仅仅这么几味药，这几种药是强壮祛瘀，而且有止血的作用，有阿胶嘛，但也的确祛瘀。这些药是生新祛瘀，无一不备。瘀血不去，新血不生，你光祛瘀不生血，她这个人就虚得不得了，唇口干燥，血虚津液虚，五心烦热。我们调理妇人月经用温经汤，“温经”这两个字非常有意思，这个胃喜温不喜寒，所以以温经为主，那么她这个久久的瘀血你不能够大祛，微温能行，寒了血反倒凝了，所以我们调理月经病的方剂，这个温经汤加减合适，是最好使的。

陆渊雷说，本方主腹痛崩漏，略似胶艾汤，惟有唇口干燥等上虚热之证，与胶艾汤不同；其挛急痛，又略似当归芍药散，惟无水气之变，与当芍散又不同，其他可参看方后诸家用法。《方函口诀》云：此方以胞门虚寒为目的，凡妇人血室虚弱，月水不调，腰冷腹痛，头疼下血，有种种虚寒候者，用之，不可拘年五十云云，却宜从方后之主治。又，下血癥，唇口干燥，手掌烦热，上热下寒，腹无块者，为本方之适应证。若有癥块，血下不畅者，宜桂枝茯苓丸，比此更重一等者，属桃核承气汤。

大冢敬节说，温经汤是一个副作用相对少，容易使用的药方，而当归芍药散等则有一定的副作用。使用温经汤最重要的指征是手掌灼热感。经常可以见到诉足心发热而不得眠的患者，但诉手心发热者较少，当怀疑是否为温经汤证时，应当积极地问诊，问患者有否口唇干燥。虽然可以从望诊得知，但还是以问一问为好。曾经治疗湿疹患者，仅发于手指端，看上去类似手掌角皮病，给予温经汤后治愈。温经汤对于手掌角皮病有良效，多数病例服药二、三个月可治愈，即使对有类似湿疹症状者也有好的效果，可见手掌部位皮肤干燥粗糙，有热感，严重时甚至蔓延至手背。另外，温经汤亦适宜于不孕症的场合。曾有一例病人，治疗目的是其他疾病而并非不孕症，持续服用温经汤二年，在其婚后第十八年怀孕，当时其丈夫也同时服用八味肾气丸。这是服药时间最长的一例，一般服药一年左右如果仍未怀孕，则大体上不会奏效了。

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