吴茱萸汤学习笔记(三):案例摘录

十：案例摘录

1.头痛呕吐例

今年2月14日晨，一友人来求火速出诊，乃由舍弟立即前往。2小时后他来电话告知，患者系该友人之妻(36岁)，1周前似有轻度感冒，昨起病情加重，在苦闷呻吟中彻夜未眠。现症为一切药物服后即吐，腰部及腓肠肌痛，两眼结膜发红，便秘，口渴，虽未发现明显黄染，但根据病情怀疑为钩端螺旋体性黄疸（外尔氏病）之重症例。特别是目前脉象不佳，随时有出现险情的可能。急遽之间，很难判断阴阳，故试探着投给了一剂大柴胡汤加石膏。服药后半小时，虽曾恶心，但未呕吐，看来似乎还能耐受，但脉象却越来越坏。由于不能确诊，下一步的治疗方针也无把握，因而要求笔者亲自前往处理。

笔者于午后抵达患者家，当时友人全家均以沉重心情聚集在病情不断恶化的患者周围。此时首要的是判明是否为外尔氏病，若证实确为此病，则只能建议接受不致造成遗憾的治疗术。据西医内科书记载，外尔氏病的主要症状首先是：急性恶寒、发热、腰痛，突发性重症病态，眼结膜充血、淋巴腺肿胀、肌肉痛、腓肠肌痛等。发病后5～6天时出现黄疸，往往伴有皮肤点状出血或黏膜出血。重症者可引起脑症，发生谵语、过度兴奋，情绪极不稳定，终至陷入嗜眠、昏睡。如前所述，本患者几乎具备了重症外尔氏病的80～90%症状。

为了进一步确诊，对患者做了仔细诊察。此时，患者虽呈昏昏欲睡状态，但却以十数秒的间隔，不停地摆动头部，就像要将附着的苍蝇赶开那样。据家人称，约1周前有轻度感冒倾向，但来客甚多，不得不带病应酬，在呻吟中操持家务。又因大便秘结，服用下剂，致使食欲更为减低。2天前开始呕吐，昨夜似乎又做了恶梦，不断说出一些令人毛骨悚然的谵语，几乎整夜未曾合眼。但体温不高，未超过37.1℃。

其后，经家人唤醒后，患者张开双眼时，结膜充血很明显，面色也稍呈潮红，似乎有阳证之象，而脉象却呈沉细微数，如漂浮的蛛丝一般，似乎随时都会消失。确实属于危急证候，心中不免暗暗吃惊。患者口唇微开，呼吸促迫。腹诊上，心下部肿胀痞满，却无任何挛急状态，腹部全体软弱，触压各处均喊疼痛。在腹诊即将结束时，患者突然感到苦闷增强，不断痛苦地扭动身体，最后将所服的大柴胡汤等约几百毫升液体全部吐出。同时，患者边呻吟边诉说：难受，腰不能动或下肢丧失了感觉等。触摸患者足部，确实有明显的冰凉感。但虽经反复认真察看，却未发现黄疸，也无淋巴腺或肝脾肿。因此，虽有很大的怀疑，但总感到不像外尔氏病，可是听、叩诊上均无异常，又找不到其他与现症相符的病名，不免也有些焦急。正在此时，患者对在枕边吵闹的子女，大声叱责了几句，其声音却颇为有力，这一有力声音，使笔者反而镇静下来。继续问诊中，了解到此时患者的最大痛苦是头痛欲裂，左乳房下方内部痛感及无法忍受又无法形容的疼痛。患者表情危重，语气近乎哀鸣，面对这有明显心脏衰弱征兆又不知病名的病例，确实感到棘手。但正在准备与患者家人进一步商量如何处理的瞬间，在潜意识中忽然似乎有人提醒说，这不正是吴茱萸汤证吗？这种潜意识的产生，不是别的，而正是治愈第1例患者时的记忆得到复苏而已。这以前只在找合适病名上钻牛角尖，而忽略了从汉方角度去找适宜的处方。想到这里，头脑顿时豁然开朗，愁眉舒展，语气也立即充满自信地告知患者家人，此病既不像外尔氏病，也无须拘泥于西医病名，自信可用吴茱萸汤治愈之。并当场从《类聚方广义》一书中，找到了进一步的说明：如舌无苔，口渴激烈且喜饮热水的原因等；而且乳房下方的胸内痛，也可按照有关厥阴病的描述“脉微细欲绝，四肢厥冷，消渴，气上冲心，心中疼热，下利呕哕”这一明确的汉方之有名诊断标准，得到解释。可以认为，本患者乃因误下而致病情迅速转至厥阴；根据《类聚方广义》中吴茱萸汤的条文“治呕而胸满、心下痞硬者；吐利、手足厥冷、烦躁欲死者；干呕、吐涎沫、头痛者。此方以呕吐、烦躁为主，四逆汤则以下利、厥冷为主”等内容，不仅诊断肯定，而且治法也十分明确。

于是，立即调制了1剂吴茱萸汤。第1次服药时，先令服约30mL，并立即用白开水漱口，以防残留苦汁诱发呕吐。结果很顺利；共分3次，服完1剂后，患者很快就入睡，并无任何烦躁苦闷表现。于是令家人备好保暖汤罐，放入被内加温。随着时间的推移，病情开始见轻，脉逐渐浮起，速度减慢，呕吐未再发。乃嘱家人于黄昏前再令患者服完第2剂，并尽量保持环境安静，以保证充分睡眠。由于患者好转，家人十分振奋，笔者也像进入秋高气爽天气一样，心情舒畅。实际上，当思想中闪出吴茱萸汤证的念头时，甚至已经感到此病必定能治愈了，又一次清晰地体验到诊断即治方这一汉方医学的妙处。

其后，病情迅速好转。有趣的是，服用2付吴茱萸汤后，原来秘结不下的大便，连续4次排出了腹泻样便，同时四肢也转为温暖。但其间患者又发生了一次恶梦及呓语，经深入了解，乃悉源于家庭纠纷。在笔者的认真开导下，终于解开了双方心中的疙瘩，疾病从此走向痊愈。由此可见，妇女气滞所造成的危害竟如此严重！

到初诊后第8天时，患者已可正常进食并起床活动，约3周后一切恢复常态。所用处方除1天试用当归四逆加吴茱萸、生姜汤（效果远不如吴茱萸汤）外，全部服用单一的吴茱萸汤。本例病情更比前例严重，属于一步也不能大意的危重患者，幸而当时判断正确，方能取得上述良好成绩。（《汉方临床治验精粹》）

按:案中这两句话颇能引人深思。“这以前只在找合适病名上钻牛角尖，而忽略了从汉方角度去找适宜的处方”“也无须拘泥于西医病名”。由此引出这样的问题——西医的病名对汉方的诊疗有用吗？从本案来看，不知道西医的具体病名并不妨碍患者的诊疗，因为汉方医学是在症状（广义的症状）上找方证，不是在病名上找用方依据。远古的先民没有病名的概念，一样可以用方治病。因此，无须拘泥于西医病名的做法是对的！但如果把这个观点进一步引申，认为西医的病名毫无用处，这显然不对了。西医的病名对诊疗有一定的参考价值。某些方证在某些疾病中有较为集中的分布，而少见于其他疾病。病名对方证的识别有一定的指向性，因此，完全抛弃病名的做法也不值得提倡。南山的竹子，砍下来，削尖了，可以当作兵器使用。如果再安装一个铁制的矛头，是不是更好呢？

2.乙肝呕吐例

一个乙肝活动期的男性患者，40岁，2011年2月来看病。3个月以来，患者因为经常呕吐，反复发作，反复住院，肝功能恢复不起来，家里人就很怕。治疗过程中，西药用过，中药也用过，方子多是半夏类、柴胡剂，吃下去也无明显改善。一了解，患者虽反复呕吐，但是没有东西吐出来。要是有痰也是吐也吐不掉，像是粘在口中一样；如吐出来，这痰就像胶冻一样。患者非常疲劳，面色暗黄，大便比较软，但是排的量不多，小便有点黄。下肢特别冷，手也冰，摸上去是冷的，自觉也冷。舌苔白腻，脉象无力，腹直肌松软，心下痞硬。其症状表现就是一个典型的三阴病的吴茱萸汤证。

但是前面为什么没人敢用，因为吴茱萸毕竞是热药，生姜、吴茱萸都是比较热的药，对肝病是不是适应?假如你事先就把肝病定为是一种湿热，那很可能一想到这张方也马上就会把它否定掉。然而临床需要随证治之，治病是有一个常规，但不是一成不变的，有变的话你就要随之而变。常规情况下，肝病多湿热这样的说法没错，但是每个患者的体质都不一样，病证也会不同。此患者干呕的最后出现一种强烈的头痛，黏痰吐出来以后，整体感到非常无力，头痛起来不得了。综合起来，干呕、吐涎沫、头痛、手脚冷、心下痞硬、神疲无力，完全符合吴茱萸汤证。

通过比较、鉴别，吴茱萸汤证中的痰非常黏滞，而半夏类、干姜类的痰一般不会这样黏滞；还有吴茱萸汤证呕吐的形式不是喷射状的，跟半夏类也有区别；此外，吴茱萸汤证没有胸胁苦满，所以与柴胡类也可以鉴别开来。

他的家人也有懂一点中医的，说肝炎的病，怎么可以用吴茱萸汤呢?我说你看他的痰，不怎么黄，还这么黏滞，手脚那么冰，舌苔那么白。给他们做了一些解释，算是同意了。汤药吃下去，效果非常好，吃一天好一天，3天以后呕吐、头疼基本就消失了。同时还排出了很多的大便，症状就好多了。但是人还是疲劳，心下还是痞满，胃口还不怎么好，舌苔还是白腻，所以改为六君子汤。吃了大概3个月的六君子汤加减，肝功能检查正常，效果很好。

3.头痛剧烈例

男，40岁。平素易感冒，有慢性支气管炎加答儿倾向，常有轻度咳嗽、咯痰。近二三年来，频繁服用磷酸双氢可待因复方制剂Brocin。平时面色及肤色虽带有苍白倾向，但总的外观印象为体格魁伟肥满，身体健壮。

平时虽常有感冒样感觉，但未卧床休息，只有时顿服某些解热西药，或洗澡发汗，带病坚持工作。初诊当天清晨发病，头痛剧烈，苦闷难耐，午后乃请笔者出诊，自称病情不断恶化。诊察所见：患者虽卧床，但时刻不停地转动，或屈膝或伸腿，或辗转反侧，或摆手摇头，极不安宁，这正是明显的烦躁状态。面色苍白，毫无精神，但无热状。笔者立即意识到绝非普通感冒，乃进行了详细问诊。

先问头痛部位，回答自两耳向上，恰好是戴帽部位，疼痛无法忍受，表情十分苦闷，自觉脑中有问题，全身很不得劲。这显然不是桂枝汤或葛根汤证的头项强痛。再问恶寒状况时，回答为足部冷感极重，几乎丧失感觉，虽使用取暖汤罐，但毫无温暖感。家人告知体温多次检查，均未高出36.9℃。一般发热有恶寒者为阳证，无热而有恶寒者为阴证，故本病例应属阴证。患者脉象正如预期那样，呈沉迟微弱之象；舌无苔而润，从而可进一步认定为阴证。患者虽感口渴，但若进饮食，必立即吐出，自晨至午粒谷未进，即使一口茶水也全部吐出。腹诊时，心下部稍呈痞满状态（即皮肤表面并无拘挛、紧张，仅自觉内部有轻度发胀、堵塞、停滞感）。小便次数无异常，但尿少。大便今晨1次，为腹泻便。足部触诊确有凉感。

综上诸症，判断为病入少阴，当无大误。与前述少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁，以及厥阴篇之干呕、吐涎沫、头痛等基本吻合。因而不再踌躇，投予了吴茱萸汤，并告知可根据情况，不必每次定服1剂，可分几次服用，以防呕吐。同时将服药后2日内情况随时告知，以便考虑下一步治法。

2天后，据家人说，服第1付药后并未呕吐，而且身体产生温暖感，头痛亦逐渐缓解。再服1付后，当夜得获安睡。因而又令患者继续日服2付。第5天时患者已可下地，改为每日1付。10日后身体状态已复原，开始正常工作而停药。其后患者再来复诊时，苦笑着说：真是良药苦口利于病啊！（《汉方临床治验精粹》）

按：本案辨方证采用的是分析法。分析法是对有关信息进行提取、分析、加工后做出判断的方法。患者以“头痛剧烈，苦闷难耐”为就诊的主要原因，医者通过初步观察，敏锐地发现患者处于烦躁状态。烦躁既可以见于阳证，也可以见于阴证，单纯的烦躁不能确定什么方证，但对于鉴别诊断有很大帮助。烦躁提示病情比较重，恰如医者所言绝非普通感冒。也就是说，如果头痛属于太阳病，出现烦躁需要考虑大青龙汤证，而不是桂枝汤证。

烦躁是对患者整体精神状态的把握，接下来则是对主症头痛的分析。通过问诊，知道不是头项强痛，从而排除桂枝汤证与葛根汤证，这两个方证的头痛多涉及颈项部。除了头痛之外，感冒最常见的症状还有恶寒与发热，因此，围绕这些进行问诊，得知极度恶寒而不发热，由此判断为阴证。一旦确认为阴证，则排除了一大部分方证，可供选择的范围大大缩小了。“但若进饮食，必立即吐出”，随着呕吐这一症状的出场，目标开始明朗化了。阴证，头痛、烦躁、呕吐、足冷，这几个要素很容易想到吴茱萸汤证，就像三个不在一条直线上的点，轻而易举地连成了三角形。如此层层分析，吴茱萸汤证如剥洋葱般地逐渐显现。

“其后患者再来复诊时，苦笑着说：真是良药苦口利于病啊！”由此可见，并非所有的病例都是合证嗜味的。是否嗜味，与病情、患者饮食喜恶以及药物气味等因素有关，不仅汉方药如此，西药也是这样，所不同的是，对于苦口难咽的西药，可以采用胶囊剂型，这一点值得汉方借鉴。

4.干呕头痛例

60岁妇女。剧烈头痛并反复呕吐，干呕从夜至天明，头顶百会部、太阳穴处贴有梅干，用毛巾缠头，在床上呻吟，痛苦不已。极烦躁，睁眼即眩晕。诉说若一想到痛苦，宁死不欲生。脉沉微迟，颜面微潮红，因不眠而眼结膜充血。腹诊：心下部膨满，感有停滞，压之不适，即作噫气。舌湿润，手足冷。全身乏力，苦于身无置处。此乃“少阴病，吐利，手足厥冷，烦躁欲死者”，为吴茱萸汤证。即与吴茱萸汤1剂。

10多分钟后，如雾放晴，头痛去，噫气止。2小时后出诊观之，患者之缠头布已去除，卧位，正与探视者谈笑、吸烟。用此方2日痊愈。（《临床应用汉方处方解说》）

5.青光眼例

孙某，女，43岁。初诊于1956年6月18日。

左目突然失明，目痛如裂，头痛如劈，频频干呕，精神萎靡，外胞虚浮，白睛纯赤，黄仁狭窄如线，瞳神豁大，内隐绿色翳膜。此名绿风内障，病虽二日，势重凶险。舌白，脉虚。病在厥阴，寒邪上受，经脉不和。治以散寒降逆。吴茱萸汤合小半夏汤加茯苓，2剂。

二诊：呕止，痛减，目赤红肿减退，视物较明。当宗上法，续用加味吴茱萸汤，2剂（以后又服4剂）。

四诊：红肿退去，痛楚全除，目视好转。惟瞳神仍大，脉象还虚。精气走散，光华不能发越。治当养阴复脉，佐以酸涩，以收耗散之气。炙甘草汤加五味子，4剂（以后又服4剂）。

六诊：数进养阴复脉之剂，红退肿消，瞳神略为收敛，气色华然，故而视力大明。检查视力已达0.3。原方加女贞子，7剂。（《姚和清眼科证治经验与医案》）

按：“绿风内障”是中医病名，以眼珠变硬、瞳神散大、瞳色淡绿、视力严重减退为主要特征，可伴有头痛眼胀、恶心呕吐，相当于西医学之闭角型青光眼急性发作期。本病患者多在40岁以上，女性尤多。本案提示青光眼的头痛呕吐，吴茱萸汤有应用的机会。但疼痛缓解后，可能还需要换方。

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