甘草附子汤学习笔记(三):案例摘录

十：案例摘录

1.风湿性关节炎例

40岁妇女，约20日前发病。主诉全身关节作痛，尤以右膝关节、右肘关节、右腕关节肿胀疼痛更甚，不能小动，在草垫上走路之声也不能耐受疼痛。

右膝肿胀，其大如头，痛不可近。因右肘及腕关节肿胀疼痛，不能诊脉。上半身多汗，下半身干燥，微恶风，关门，卷在被褥内。体温39℃ ，脉弱。颜面微青，似无高热。小便不利，1日仅1次；大便秘结，8日1行，质硬。渴欲冷饮。腹壁软弱。舌中央苔黑湿润，手足微凉。

虽曾考虑猪苓汤、白虎加人参汤，但脉弱与体温不相称，自汗恶风、不觉发热、面色青、苔黑湿润、腹壁虚软等目标诊为阴证。此证最适合甘草附子汤，与附子1日0.9g。

服药后大便通畅，左侧关节疼痛增加，但右侧稍缓解，发汗甚多。第3日体温39℃ ，发汗如雨，被为之而湿，发汗中疼痛若失；6日内小便通利，关节痛解，体温38℃ ，附子量增至2.5g；第9日已热退，关节痛全止，再服本方20日。以后服舒筋立安散2个月，毫无后遗症，完全治愈。（《临床应用汉方处方解说》）

按：本案有几个方面值得深思：其一，根据关节症状结合阴证性质直接判定为甘草附子汤证，因为甘草附子汤证是最合适的选项，这是对证之阴阳性质的充分运用。对于本案来说，主症是关节肿痛，伴有发热、汗出、恶风等全身表现。其鉴别诊断应该包括桂枝加苓术附汤、白虎加桂枝汤证、桂枝芍药知母汤证等。而一旦确定阴证，这些属于阳证的方证都可以一票否决。至于猪苓汤证、白虎加人参汤证这些与主症无关的方证，更是不在考虑范围。从这个角度看，寻找那些“一锤定音”的诊断依据无疑是非常重要的工作。

其二，判定为阴证的依据包括脉弱与体温不相称，自汗恶风，不觉发热，面色青，苔黑湿润，腹壁虚软等。这些的确是重要信息，但有没有更强的阴证信号呢？有的！“微恶风，关门，卷在被褥内”，这个症状不仅暗示阴证，更具有直指甘草附子汤证的意义，简直就是条文“恶风不欲去衣”的活脱脱展示。显然，这个症状的价值被低估了。

其三，患者体温升高，但其人不觉发热，因此，从汉方医学角度来说，患者并没有发热的症状，即使体温再高，也不能以发热看待。既然不是发热，那么，建立在发热前提下的猪苓汤证、白虎加人参汤证也许从一开始就不应该考虑。再看看甘草附子汤条文，连“热”字都没有提。由此可知，体温计的数值升高≠发热，这个理念应该是本案给予我们的启示。

2.痛风例

入夏以来，痛风高发，许多人出现脚趾红肿疼痛，常常无法行走。那天，有位警官来短信，询问痛风急性发作有无好方法。原来她的上司痛风发作，下肢关节肿胀疼痛，无法下地活动，十分痛苦。我见过那位上司，体型壮实，肤色黝黑，本是寒湿体质，我曾给他服用过葛根汤。这次痛风发作，想来是入夏以后，起居不当，受寒所致。痛风多有湿，无寒不会痛。用什么经方能够尽快止痛消肿？我想到《伤寒论》的甘草附子汤。此方主治“风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者”。如此传神的描述，与痛风十分相似。而且方中的附子是止痛良药，骨节疼痛必用；白术也能用于关节痛，《神农本草经》记载其主“风寒湿痹”。遂发去甘草附子汤原方：炮附子30g（先煎30分钟），白术30g，桂枝30g，生甘草10g。水煎，一天分3次服药，嘱服3天。3天后，那位警官来信，说疼痛大减，关节消肿。后又嘱原方隔天服用1周，竟疼痛全无。经方神效如此，《伤寒论》岂可不熟读？

3.骨节疼痛例

高汉章，得风湿病，遍身骨节疼痛，手不可触，近之则痛甚，微汗自出，小水不利。当时初夏，自汉返舟求治。见其身面手足俱有微肿，且天气颇热，尚重裘不脱，脉象颇大，而气不相继。其戚友满座，问是何证。予曰：此风湿为病。渠曰：凡祛风利湿之药，服之多矣，不惟无益，而反增重。答曰：夫风本外邪，当从表治，但尊体表虚，何敢发汗；又湿本内邪，须从里治，而尊体里虚，岂敢利水乎！当遵仲景法。处甘草附子汤。一剂如神，服至三剂，诸款悉愈。可见古人之法，用之得当，灵应若此，学者可不求诸古哉。（《谢映庐医案》）

4.风湿痹痛例

患者男性，三十二岁。初诊：一九六九年六月二十八日。养鸭为业，经常下水，患风湿痛七年，时发作。此次风湿痛发作已七天，以左边肩、腰、髋、膝各关节疼痛最剧，近之则大声呼痛，极度敏感，但不红肿，左手足不能上举，各肋骨及脊柱骨亦酸痛；扁桃体红肿，渴喜热饮，饮热汤后全身汗出淋漓，气促，小便短少，微发热（37.4℃），舌苔薄白，脉沉细数。方用：炮附子10克、白术6克、桂枝12克、炙甘草6克。服一剂。

二诊：六月三十日。热退（36.7℃），各关节痛减，各肋骨及脊柱骨亦不痛，小便仍少。原方续服两剂。

三诊：七月二日。患者来诊时呈现全身僵直，就座时头项强直向前，不能俯仰，亦不愿左右转动，各关节痛又发作，微发（37.6℃），汗出恶风，舌苔又现白腻，脉浮数。昨晨销假上工，下午收工后，热渴汗出，汲井水从头淋浴，并饮井水。初感凉快，继则悚然恶寒，皮肉粟起。入夜烦热不适，因于庭前纳凉，不觉入寐。醒来已五更，寒意加重。头痛，骨节痛又作。此乃新感外邪，引动宿疾。项背强几几，反汗出恶风，宜桂枝加葛根汤：葛根12克、桂枝10克、白芍10克、炙甘草10克、生姜10克、红枣12枚。服两剂。

四诊：七月四日。药后各症均已好转。惟各关节仍痛，再服初诊方而倍其量：炮附子20克、白术9克、桂枝24克、炙甘草12克。服一剂。

五诊：七月五日。药后颇效，左手足能自由活动。续服一剂而停药。《伤寒论方运用法》

5.背恶寒例

听日本医师医学讲座回家，突然连续喷嚏十余次，伴有流清涕。每诊一患者，擤一次鼻涕。

背显著恶寒，虽多加毛衣仍发冷，恶寒不除。不久出现感冒声，脉浮弱，足冷。

以前，如此流大量清鼻涕时，按小青龙汤“吐涎沫”之意，服用该方，立即治愈，但此次服用同样的药无效。与前不同之处，今次有背恶寒，故改用小青龙汤加附子1g，全无反应。

翌日病情相同，流涕更甚，似有水毒溢出之感，脊背寒冷如故，脊背如有水流，头痛加剧。

1个月以前，诊一妇女背恶寒之虚证，用甘草附子汤完全治愈。虽无骨节烦疼及汗出、气短，但“恶风不欲去衣”“更有气逆上冲”，遂即作附子甘草汤，用附子1g，初服1/3量，20分钟后，不再流稀涕；约1小时好转，背恶寒减轻，服尽余药；正午时全部症状痊愈。（《临床应用汉方处方解说》）

按：本案的诊疗过程值得品味。先是根据既往老经验选用小青龙汤，然而无效。分析后发现两次症状不同，本次多了“背恶寒”，于是加了附子，又无效。最后从另一例背恶寒的病例得到启示，抛开流清涕，从“恶风不欲去衣”着眼，选用甘草附子汤很快治愈。先是被小青龙汤治疗流清涕的经验误导，后被甘草附子汤治背恶寒的经验所启发。可见，经验既可助人，也可误人。

6.冠心病例

林某，女，55岁，1984年9月6日初诊。患冠状动脉粥样硬化性心脏病。心前区疼痛，胸中闭塞，胸痛彻背，背痛彻心，感寒更甚，气逆痞满，心悸，汗出短气，恶风不欲去衣，四肢冷微肿。舌质淡紫，舌苔薄白，脉沉迟。心电图检查S-T段下降。此风湿相搏，日久不愈，邪从寒化，累及心阳，上焦之清阳不宣，中焦之浊阴上逆。主以宣畅心阳，通降胃浊之法。处方：炙甘草，元胡，薤白各15克，炮附子，白术各10克，桂枝6克。服7剂，汗出恶风已止，关节冷痛减轻，胸痛若失。继以前方为汤，朱砂养心丸成药常服，善自调理。1年后随访，已能参加一般家务劳动。（《陕西中医》）

按：《医门法律》云：“胸痹总由阳虚，故阴得乘之。”甘草附子汤中附子辛热助阳，桂枝辛温通阳，二药合之，振奋阳气，以散阴寒之邪；甘草，白术补土培中，以提防下焦阴寒上乘。又恐本方宽胸理气之力不足，故加薤白，元胡以助之。本方虽无治胸痹之记载，然有治胸痹之契机，径用不疑，果获大验。

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