胡希恕讲伤寒论:第100条(学习笔记)

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🌿《伤寒论》第100条：虚人腹痛的辨治次第（小建中汤·小柴胡汤证）学习笔记

一、经典原文

【原文】

伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不差者，小柴胡汤主之。

【注】

本条系统论述了外感病过程中，因中焦虚寒、气血不足，导致肝胆气机乘虚郁滞，引发急性腹痛的辨证治疗规律。其核心在于确立了 “先补后和” 的治疗策略：首诊重在扶正，次诊转向调和。当脉象呈现“阳脉涩”（气血不足）与“阴脉弦”（气机郁滞）并见时，预示“腹中急痛”的必然性。治疗上，先行温补中焦、缓急止痛（小建中汤）；若未愈，则转为和解少阳、疏达气机（小柴胡汤）。此条深刻体现了张仲景顾护脾胃、辨证序贯治疗的学术思想。

二、条文深解

【脉象解析与病机关联】

1. “阳脉涩”：

• “阳脉”指寸部脉或浮取之脉。“涩”脉表征气血亏虚、运行不畅。此脉象反映患者中焦脾胃虚弱，气血化生不足，营卫俱虚，无法充盈脉道。根本病机在于太阴虚寒。

2. “阴脉弦”：

• “阴脉”指尺部脉或沉取之脉。“弦”脉主气机郁滞、疼痛、水饮。此脉象揭示肝胆之气郁结不畅，因土虚导致木气失于疏泄，进而乘克脾土（木克土），即“土虚木乘”。

3. “法当腹中急痛”：

• 上述脉象组合，高度提示可能发生腹部拘急、挛缩性疼痛。其病机是：中焦虚寒，气血不足，筋脉失于温养（虚）；肝胆气郁，经气不利（实）。虚实夹杂，以虚为本。

【治疗步骤的深层逻辑】

1. “先与小建中汤”：

• 此为治疗的第一阶段。因里虚为急为重，若不顾虚损，妄用疏泄，恐更伤正气。故先投小建中汤，温中补虚，建立中气，缓急止痛。此即“急者治其标”，这里“急”指因虚致痛之证，治本即是治标。

2. “不差者，小柴胡汤主之”：

• 若服用小建中汤后腹痛未愈，说明少阳枢机不利、肝胆气郁成为主要矛盾或单独为病。此时治疗转为以小柴胡汤和解少阳，疏达气机。这体现了“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的辨证精神。

三、方剂详解

（一）小建中汤

【经典配方】

• 桂枝三两（去皮）

• 芍药六两

• 甘草二两（炙）

• 生姜三两（切）

• 大枣十二枚（擘）

• 饴糖一升

• 上六味，以水七升，煮取三升，去滓；内饴，更上微火消解。温服一升，日三服。

【现代参考剂量】

• 饴糖：30-60g（冲服）

• 白芍：15-25g

• 桂枝：9g

• 生姜：9g

• 大枣：6枚

• 炙甘草：6g

【方解与配伍机理】

1. 君药 - 饴糖： 甘温质润，温中补虚，缓急止痛，重在建立中州之气。

2. 臣药 - 白芍： 酸苦微寒，养血柔肝，缓急止痛。其用量倍于桂枝，针对“腹中急痛”。

3. 佐使药 - 桂枝、生姜、大枣、甘草： 取桂枝汤之意，调和营卫，助饴糖、白芍建中止痛。

4. 配伍精髓：

• 辛甘化阳（饴糖、甘草、大枣+桂枝、生姜）： 温补中焦阳气。

• 酸甘化阴（饴糖、甘草+白芍）： 滋养已亏之阴血，柔肝缓急。

• 芍药倍于桂枝： 针对腹痛，重在缓急止痛，而非解肌发表。

（二）小柴胡汤

（组成、方义同第96条，此处着重说明其在本条语境下的应用。）

• 在本条中，小柴胡汤主要用于疏解因“土虚”导致的“木郁”。通过柴胡、黄芩和解少阳，疏利肝胆；人参、甘草、大枣扶助已虚之正气；半夏、生姜和胃降逆。全方使枢机利，气机畅，腹痛自止。

四、临床特征与辨证要点

【辨证关键】

• 抓独证： “腹中急痛”+“喜温喜按” 是小建中汤证的特异性指征。

• 察脉象： “阳脉涩，阴脉弦” 是应用本条的脉象纲领。

• 审病机转变： 服小建中汤后腹痛是否缓解，是判断病机重心是否从“土虚”转向“木郁”的关键。

五、鉴别诊断

六、临床思维与现代临床应用

【临床思维精髓】

1. 治病求本： 腹痛之因多端，本条提示需首辨虚实。虚人腹痛，固护中气为第一要务。

2. 动态辨证： 疾病是发展的。治疗需有序进行，方随证转。小建中汤无效时，需及时转换思路，不可固执一方。

【现代临床应用】

• 消化系统疾病： 慢性胃炎、消化性溃疡、肠易激综合征（腹泻型）、胃肠神经官能症等，表现为慢性、虚寒性、痉挛性腹痛者，可首选小建中汤。若伴明显焦虑、情绪波动、胆汁反流，可考虑小柴胡汤。

• 妇科疾病： 虚寒性痛经（小腹冷痛，喜温喜按，经色淡质稀）可酌用小建中汤加减。

• 儿科疾病： 小儿体质虚弱、反复腹痛、生长痛（虚寒性），小建中汤为对症之方。

• 病后调理： 大病初愈，气血未复，见腹痛、乏力、纳差者，可借鉴小建中汤法。

七、经方护理要点

本证护理核心在于 “药食同调，顺护胃气”。

1. 小建中汤护理：

• 饴糖烊化： 汤药煎好后，将饴糖兑入药液中，微火加热使其烊化，不可与药同煎。

• 饮食调摄： 宜温热、软烂、易消化的饮食，如小米粥、山药粥，以助药力。忌生冷瓜果、油腻黏滑。

2. 小柴胡汤护理：

• 观察药后反应： 注意口苦、胁胀、情绪等少阳证是否缓解。

• 饮食： 宜清淡，忌辛辣、油腻，以免助热。

八、条文理论价值与本篇小结

【理论价值】

1. 确立治疗序贯性原则： 为复杂病证（虚实夹杂）提供了 “先补后和” 的清晰治疗路径。

2. 丰富腹痛辨证： 系统阐述了 “土虚木乘” 致腹痛的完整病机链条与系列治法。

3. 示範脉证合参： 展现了如何通过特定脉象组合来预测疾病、指导治疗的高超技艺。

【本篇小结】

第100条虽简，但意蕴深远，是临床处理虚人腹痛的经典指南。

1. 临床指导： 指出外感病过程中，见“阳脉涩，阴脉弦”之脉，发为“腹中急痛”者，治疗应先予小建中汤温中补虚；若不愈，再予小柴胡汤和解少阳。

2. 辨证关键： 抓住 “虚”（脉涩、喜温按）与 “郁” （脉弦、急痛）并见的病机特点，并动态观察治疗反应。

3. 思维启发： 体现了中医标本缓急的决策智慧和动态辨证的思维方法。临证时，需分清主次，序贯治疗，方能应对复杂的病情变化。

学习此条，要深刻领会张仲景重视脾胃、序贯治疗的学术思想。临证时，但见虚人腹痛，即应思及此条，谨守病机，各司其属，或建中，或疏木，方能取得佳效。

--THE END--

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