四逆汤学习笔记(一):方剂解构

一：方剂构成

方剂介绍：经典的霍乱病方，传统的回阳救逆方，具有止泻、治厥冷的功效。现代研究提示能强心、保护心肺、升压、抗休克作用，调节下丘脑-垂体-肾上腺轴，振奋新陈代谢等。适用于以下利清谷、四肢厥冷、脉微欲绝为特征的急危重症。四逆汤证以下利清谷、四肢厥冷、脉微欲绝为特征，多见于循环系统、消化系统、内分泌系统的急危重症。

经典配方：甘草二两，干姜一两半，附子一枚

推荐处方：甘草10克，干姜10克，甘草10克，制附子15~30克

方剂解构：四逆汤由甘草干姜基+干姜附子基组成。可以视为甘草干姜汤与干姜附子汤的结合形式，或者说甘草干姜汤中增加了附子以增强水分缺乏改善作用。通脉四逆汤是在四逆汤的基础上再增加干姜的量构成。《康治本伤寒论》第60条："第60条：少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者。通脉四逆汤主之。 "可以调整为"：“下利清谷,手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒,面赤色者,甘草干姜附子汤主之;若腹痛,或干呕,或咽痛,或 利止脉不出者,甘草干姜附子加干姜汤主之"，以补充完善四逆汤的症状和阐明方剂的衍化过程。远田裕正说。甘草干姜汤基用于改善发汗后的异常状态，干姜附子基用于改善发汗或泻下后的异常状态。因此，四逆汤旨在改善任何情况下体内水分急剧减少的病态。另外，《伤寒论》中附子生用一定是跟干姜在一起的。如果没有干姜附子基的附子类药方，那就不会命名为"四逆汤"，如芍药甘草附子汤，真武汤，附子汤，甘草附子汤，白术附子汤，桂枝附子汤，桂枝加附子汤等。并且这些药方中的附子都不是生附子而是炮附子。

远田裕正说:“四逆汤能强力储水。”在具有脉微细、但欲寐、腹肌比较软弱等症的三阴病中，机体的水液排出过多(多汗、多口水、多尿、多涕、多耳水等)可用甘草干姜汤;严重时，全身汗不止、下利不止的就要使用四逆汤;三阴证，下利不渴、全身出汗不明显、心下有痞的，可用人参汤。四肢厥逆，用干姜、附子;身体疼痛，用附子、甘草;下利清谷，用附子、干姜;或小便清利，用甘草、干姜。

甘草干姜基：甘草干姜基具有强烈的储水作用，可以恢复丢失的津液，又能截断和逆转津液的继续流失。甘草干姜基治疗多涎沫，这里可以引申为口水多、小便多、小便控制不住、耳朵里流水、鼻血不止等。陈修园《三字经》中云“温摄法，草姜调”之言，早就道出其中的秘密。《金匱要略》中说：“肺痿，吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。若服汤已渴者，属消渴。”

干姜附子基：干姜附子基，附子和干姜的协同作用有助于改善体内水分缺乏。《康治本伤寒论》第18条："发汗或下之后，昼日烦躁，不得眠，夜而安静，不呕，不渴，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。",指过度发汗或泻下导致体内水分缺乏，出现日间烦躁失眠、夜间安静、无呕吐和口渴、脉象深微、体温正常等症状时，使用干姜附子汤改善水分缺乏状态。由于发汗或泻下的结果，体内水分减少到某一阶段时，可能因为生理节律的原因，白天比夜间更需要水分，因此缺水的程度更为明显，痛苦也更为显著。对于这种明显的水分缺乏状态，古人找到了使用具有强效补充体内水分作用的干姜和附子.

二：条文选读

《康治本伤寒论》涉及四逆汤的条文主要有：

第60条：少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者。通脉四逆汤主之。

第62条：少阴病，脉沉者，宜四逆汤。

《宋本伤寒论》涉及四逆汤的条文主要有（部分）：

第91条：伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里。后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里，宜四逆汤；救表，宜桂枝汤。

大冢敬节说，本条明确记载治疗的规范，指出里虚之症状重笃的场合，即使有表证，也应当先救里之急，其后再治其表。 

本条开头言伤寒，提示该证为表证存在的同时变化及里的状态。患伤寒有表证者，即使有便秘也不可攻下。作为治疗法则，应当先治其表，然后再攻里。但是，在本条，尽管患伤寒，具有恶寒、发热、身疼痛等表证，但医者误治，以本为里证的便秘症状为目标，给予泻下剂。所以，即使泻下剂的效力消失时，也会继续出现泻利，并因食物不得消化，形成完谷下利，这便明确显示里有虚寒(消化机能衰弱)，而且作为表证的身疼痛也依然存在。 

因为在这样的场合，表现为身疼痛轻，完谷下利症状重，所以应当首先救治内里之虚寒，待大便恢复平常的样态后，如果仍有身疼痛症状，此时宜再救其表。救里宜用四逆汤，救表宜用桂枝汤。这里言“急”、言“宜”，则是因为有必要采取临机应变至急的急救处置。 

对于这样的场合，如果从里而发的症状并不重笃，应当可以使用表里俱治的桂枝人参汤。但本条所示病例需要尽快地救治其里，所以先以四逆汤救里，然后再治其表。

胡希恕老师说，太阳伤寒没有下之法，所以说“本发汗，而复下之，此为逆也”。太阳伤寒，法当发汗，而下之，这是错误的，因而造成底下这种情况，“续得下利清谷不止”，就是继下药之后，没完了，继续下利，同时排泄物是清谷不止。“清”，如厕叫作清，清谷就是排泄的大便完谷不化，清谷的“清”在这块儿是个动词，就是排便，排的都是完谷，而不止。本来里头没有病，这就是诛伐无辜了，由于泻药，里边虚。里又没热，由于误治，反而为虚寒下利清谷之病了。这个时候表还不解，“身疼痛者”。那么里虚寒而有表证，应该舍表救里，这是定法。我们在临床上也是这样的，假若不是由于误治，人既有表证又有里证，而里证需要温补，你就要舍表救里。如果里证需要攻伐，像太阳阳明这种并病，那得先解表后攻里。这是定法，是我们要知道的。“后身疼痛”，然后再治身疼痛。

第92条：病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，四逆汤方。

陆渊雷说，“若不差”上，当有阙文。身体疼痛，亦未见是急当救里之候。以意推之，当云病发热头痛，脉反沉，可与麻黄附子细辛汤，若不差，身体疼痛，下利呕逆者，当救其里，宜四逆汤。盖发热头痛，是太阳证，其脉当浮，今得少阴之沉脉，故曰反。证则太阳，脉则少阴，此即《内经》所谓两感之病，其实乃正气祛病而力不足之现象，宜发汗温经并行，则麻附细辛为对证之方。且以文势论，亦必有可与一句，然后若不差句有所承接。下文云，“腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之”，可以为例也。身体疼痛，虽太阳少阴俱有之证，究不得为里，必下利呕逆而脉沉，乃为里寒，合于救里之义也。

第225条：脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。

胡希恕老师说，这里应该使用白通汤。脉浮是表，迟是里寒。如果要两解其表里就应用白通汤。白通汤是附子、干姜，葱白。葱白是个发汗药，温性发汗药。那么少阴病下利，用白通汤就同我们用葛根汤治阳性的太阳阳明合病的下利是一样的。下利现表证，有用解表治下利的手段。病下利是一个病，就是痢疾了，它现表证就要由表解，疾病的反应就是这样的，所以你吃葛根汤一发汗，热一出，痢就好了。那么如果现于阴证呢？你用葛根汤是不行的，需要用白通汤，白通汤既温里也解表，也是个两解的法子。

第317条：少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。

学习本条条文时，可以把它分成两部分，一部分是通脉四逆汤的主症，一部分是客症，可以把条文从"其人面赤色"这里断开，前面是主证，后面的或然症(或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者)等就是客症了。本证阳虚寒盛的病势，较四逆汤症更为严重。下利清谷，四肢厥冷，和四逆汤证相同，但身热不恶寒，面赤色，则为本证所独有的外热之象。且四逆汤症的脉象是沉或微细，而本证的脉竟出现微细至欲绝之危象。"里寒外热"正是其病机和证候特点，其病机是阴阳格局，病情危急，并且或然症甚多。若内寒则腹痛，阴寒上逆则干呕，阴津亏耗则咽痛。危象没有改善，却发现腹泻停止，这一转变并非佳兆，实为阳气大虚，阴液内竭所致。这样的脉证比四逆汤症严重，于是在四逆汤的基础上增加了干姜附子的剂量。

少阴病，泻利不消化便，身体内里冷，而外表发热，手足冷，脉诊时微微可触及，近乎绝无，并且不恶寒，颜面呈赤色，此为通脉四逆汤主治之证。这种状态的患者，若出现腹痛，或干呕，或咽喉疼痛，或泻利止而脉仍微弱不明显者，仍是该通脉四逆汤主治之证。 

通脉四逆汤用于表现出较四逆汤证更为重笃症状者。此处所见症状，为急剧泻利时的表现，体表虽然有热，但其为精气消散状态的征候，所以呈现出在脉则微、在手足而厥冷的状态。因为这种患者为阴证，理应有恶寒，但并不恶寒，颜面亦呈赤色，据此便可判断宜使用通脉四逆汤，此外，若还有腹痛、干呕、咽喉疼痛等症状，也可用该方。另，对即使泻利停止，但仍脉微难以触及者，亦用该方。 与真武汤证之泻利不同，该证泻利的着眼点在于急迫、重笃。

胡希恕老师说，“少阴病，下利清谷”，这就是说少阴病传里转属太阴了，里虚寒之极了，食谷不化，“下利清谷”。“里寒外热”是指下面的证候说的，“下利清谷”，“手足厥逆”，这是里寒；“身反不恶寒，其人面赤色”，这是外热。这是指着证候说的，据证而论。

少阴病传里转属太阴，里头虚寒之极，所以下利清谷，而手足厥逆。这个病常常有这种情形：真正到危重的时候，一点儿一点儿的浮阳，都现于外了，里面是一片沉寒，这个病最重，那么这个人应该恶寒而反不恶寒，面色也不应该赤反而面色赤。本条这个面色赤，不是前面的表不解不得小汗出的那个浮阳在面，本条面色赤是真正的虚候，里头极寒，把人身上的这点热量都弄到外头来了，要虚脱之象。

那么也有些特征出现：“下利”嘛，或者是寒刺激肠子，肚子也痛（“腹痛”）；或者里头的水不光下利，水还往上逆就“干呕”；也有的时候下利伤阴太重，咽干，也可以“咽痛”；或“利止脉不出者”，利止脉不出，就是无可再下了，没有脉，脉不出。这就是一个虚脱之象，只能用通脉四逆汤。之所以叫通脉四逆，脉没有了，能使它复通。所以通脉四逆汤就是在四逆汤的基础上而增量附子、干姜，温中祛寒。附子、干姜都有亢奋作用，机能沉衰了，像咱们说的虚脱，以至于心力衰竭，它都能振奋机能。你看他这个书到这时候机能沉衰至虚弱没有搁人参，人参这个药也是个亢奋药，也是个补药，可是它不宜寒。真正到沉寒客冷，到了阴性的虚证之候，人参用不得。咱们现在还是最迷信独参汤，遇到这个时候（机能沉衰至虚弱）独参汤就来了，用一个死一个，这我见得多了。那只能用通脉四逆汤这个法子，轻一点的也得用四逆汤。

大冢敬节说，食物基本上不能消化，完谷下利，腹内冷，而身体外表发热，汗出，手 足厥冷，出现这些证候者，为通脉四逆汤主治之证。 这样的患者体表有热，但并非太阳病之热，因腹泻、脱汗而消耗体液，内里陷于虚寒状态，导致精气向体外离散，而看上去如热状，这种情况称作真寒假热。 试举战场为例加以说明。如果外廓已陷入敌手而只得死守中心城池时，比喻于疾病，则为体内精气尚有残存，但体表已凉，脉已沉微，此时为四逆汤主治之证。可是，一旦敌人占领中心城池，友军也随即各自逃散，譬如疾病状态，则为体内精气竭尽，体表出现发热，为最终命运走上消亡之途，犹如灯火灭掉瞬间的闪耀，此为通脉四逆汤主治之证。有言曰阴极成阳，也可以说极右似左，零似无穷大。该通脉四逆汤证，诊其脉为浮大，体表有热，也可见恶寒，如果粗心大意，有时易与太阳病篇出现的桂枝加附子汤证相混淆。

第323条：少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。

脉沉，沉为在里，沉也主有水，《金匮要略》水气篇就有“脉沉者当责有水”。本条这个脉沉，里头有寒水，所以少阴病里头有寒水，非要转成太阴病不可。转成太阴病就相当危险了，呕吐，下利，脉微欲绝，再有这些情形就有死的可能了。所以本条是稍见其端，不可轻视，里头是有寒饮，转过来它就要腹痛下利，阴寒在里太阴病要发生，发生就危险嘛。所以赶紧“急温之，宜四逆汤”。只是能用四逆汤温其里。

第353条：大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。

胡希恕老师说，这个“大汗出”，是由于发汗大汗出，不是汗出不止，要是汗出不止，这一段就是个死证。由于大汗出，伤津液了，所以“内拘急”；“四肢疼”就是阴寒的四肢疼，不是表邪了；“又下利厥逆而恶寒”，同时又有下利、厥逆而恶寒。既汗出又下利，津液亡失更厉害，所以津液亡失，则“内拘急”，这个“内”指的腹内，腹内组织枯燥，有抽的现象，拘急。“四肢疼”，就是血瘀滞，不通则痛嘛。由于虚寒太厉害了，血气瘀滞，那就疼痛，不是表证。又下利厥逆，而一味恶寒，这纯粹是阴性虚证，所以那得赶紧用四逆汤救治。

这个地方，津液这样虚竭，而用大温大热的药，这就是救胃，恢复一分胃气，就能够维持一分生机。津液哪儿来的？由胃来的，胃气不复，津液是不会恢复的，所以这个时候，稍用这种滋阴的药马上就坏，非得急以救胃不可，动用一点寒药都不行。腹内拘急而四肢厥，那么津液是虚竭到家了，由于什么呢？就是大汗出又下利，不能因为津液虚竭而来滋阴补液，那一来就坏了。所以这个时候，假如医家还要给吃生地、麦冬，在临床上常用滋阴，说是阴虚就大错特错判断是否）阴虚，你看他证候。真是人身上机能衰竭了，那是一吃就死。咱们在临床上也常遇着这个事儿，就是咱们这有的医院也有这个事儿，病人，已经到最后了，虚竭到家了，还用独参汤呢，那不行啊！那非附子、干姜不可。你看看通脉四逆汤，他就把四逆汤又增量附子、干姜！他不搁人参，人参它微寒呐！所以咱们拿独参汤救治上述病患，这些年我看到没救过活一个，吃来吃去就完蛋了。独参汤不是救这种肢厥、津虚，它治不了。非得是附子、干姜这类药不可，与甘草配合。这个地方要注意。用滋阴药治疗阴性虚证这很容易犯病的，尤其后世搞六味地黄汤搞惯了，遇着津液虚就来滋阴，那误人呐。可是真正有热，虚热的那一种情况，津液虚，那你用六味地黄太对了。没有热，一片虚寒，这个津液虚你还给吃滋阴方药，什么意思啊？！

第372条：下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里，宜四逆汤，攻表，宜桂枝汤。

《伤寒论》分腹胀与腹胀满，有腹满者多为实证，有腹胀满者多为虚证。本条有腹泻，却同时存在腹胀满，可知内里有虚寒。另有身体疼痛，是因为体表有热邪的缘故。该患者里有寒，表有热。所以，首先以四逆汤温其里，待腹泻止住后，再以桂枝汤去表之邪。

第377条：呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者，难治，四逆汤主之。

胡希恕老师说，胃虚就不能制水，这是古人的一个看法，这是个规律，胃虚，小便频利得多。所以胃虚厉害时就遗尿。咱们用甘草干姜汤治遗尿，也就从这儿来的。苓姜术甘汤也的，它从干姜甘草变化而来，就是干姜甘草加茯苓白术，也就是理中汤的一个底子嘛，其作用也就是理中、利尿、治小便频。那么这一条他就说“呕而脉弱”，都是胃虚，胃虚到一个极点，他就不能够制下，也使着小便频数。呕而脉弱，小便自利，身有微热，见厥，那么这个病看着就像不怎么似的，其实这个病啊，主要的着眼点是“身有微热”。“身有微热”这是内里头阴寒之极，余阳尽现于外，因为这一个内里头阴寒之极，余阳尽现于外再见厥，所以这个病是不好治的。那么只有四逆汤这一法了。

第389条：既吐且利，小便复利而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。

胡希恕老师说，"下利清谷，内寒外热，脉微欲绝，四逆汤主之。”这个好在他没有手足厥逆。脉微欲绝本来应该用通脉四逆汤，因为他没有手足厥逆，胃气还没有沉衰到家，用四逆汤还行，光脉微欲绝，脉微欲绝就是因为津液丧失太厉害了。他既吐又利，小便还复利，这丧失人身上体液是多方面的，他有虚脱之象，还大汗出。

那么里面的是完谷不化，不但有寒，而且虚。内寒外热，内是真寒，外面就是有浮火了。就是所说的“无根之火”，当然也有一些像上边一样，他也许有发热，没有发热而大汗出，也是有热之象的。其实呢，就他的证候说，他是有热之象，实质就是虚脱，也只能用四逆汤。

《宋本金匱要略》关于四逆汤的主要条文有：

呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者，难治，四逆汤主之。

下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里，宜四逆汤；攻表，宜桂枝汤。

下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。

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