桂枝加附子汤学习笔记(二):方证对应

桂枝加附子汤学习笔记（二）

三：适用病症

核心主证：汗出不止，恶风，关节疼痛，脉沉

经典方证：发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者。寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，身疼痛。

延申症状：

1.各种休克，如误用发汗剂之后出现的过汗虚脱、心动过缓、心肌梗死、心肌炎等，亦用于开胸手术后的多汗、疼痛。

2.以关节疼痛为表现的疾病，如慢性腰腿痛、腰椎退变增生、腰肌劳损、腰椎间盘突出症、关节炎、颈椎病等，亦有用于半身不遂、小儿麻痹、肺结节病者，亦有用于腹痛者。

3.以汗出不止、怕冷为表现的疾病，如感冒、变态反应性鼻炎、哮喘、更年期综合征等。

四：适用体质

1.肤色苍白易出汗：精神萎靡，面色苍白或土灰色，缺乏光泽，皮肤湿润。或平时容易出汗者，或自汗经常化者，或曾经大汗或过汗者。或带下清稀如水，小便清长，鼻涕量多清稀。

2.怕冷蜷缩貌：恶风厚衣，遇冷则剧；四肢发冷，面色苍白，手指不温，指尖冷；缩手缩脚，四肢蜷缩。

3.脉弱：此脉象为脉或微弱，或浮弱。一般心率不快，但也有数者，必定无力，多见于血压低或心功能不全者。

五：适用腹证

1.腹肌紧张：腹直肌紧张或痉挛，腹诊时可明显感知。部分患者表现为腹肌薄而无力，尤其在久病体虚者中常见，这种腹肌无力状态与整体阳气不足、肌肉失养密切相关。

2.腹冷腹痛：患者自觉胃脘或腹部冰冷，喜以手误或热敷，腹部触诊时可感知温度偏低，尤其在脘腹部明显，这种冷感常伴随恶风、四肢怕冷等症状。腹部疼痛多为隐痛或冷痛，喜温喜按。

六：药征分析

1.甘草

缓急：主治急迫，治里急、急痛、挛急；旁治厥冷、烦躁、冲逆等诸迫急证。甘草可以治疗所有的急性病，因为它能缓解人体抗病中的激烈反应。具体来说，它能治疗各种急性疼痛、心脏的剧烈跳动、精神的极度兴奋、肌肉的过度痉挛、癔病和癫痫的发作，以及由以上诸多原因造成的昏厥与肢冷等证。

蓄水：甘草能够把水储存起来，甘草吃多了会浮肿。与其他药物配伍可以起到拮抗和协同的作用。甘草与桂枝、麻黄、大黄、芒硝等强排水的药物配伍时，可以有效控制津液的大量流失；甘草与干姜、芍药等储水的药物配伍可以加强储水作用，同气相求，强强联合。

2.桂枝

治冲逆：“气上冲”是一个状态，不仅是感觉到气从胃里往上顶，甚至顶到咽喉，有时候还表现微奔豚、头痛、眩晕、心悸等一些列症状。时常还兼有发热、恶风、自汗、身体疼痛、骨节疼痛、月经不调等症状。

扩展血管：扩张皮肤血管，把血液引到皮肤上来，增加心脏的输出量，促进经过皮肤的排水反应，具有趋表性，排水性和增加心脏的输出量等作用。

3.芍药

治肌肉痉挛：作用于人体的肌肉、关节、腹部平滑肌的痉挛疼痛，同时能够改善腹满、下利，也可以治疗恶风恶寒、咳喘、脓肿。芍药是缓急药与滋补津液药的合体。以今观之，骨骼肌、平滑肌痉挛，以及汗出过多的体液不足是使用芍药的最多场合。

蓄水：远田裕正认为，芍药的基本作用是储水。芍药能够抑制皮肤与胃肠道的排水，抑制排水的结果就能够储水，能够存津液。把人体组织里的水分吸收到血管中来，促使有效血容量的增多，全身血容量增多之后，经过肾脏的血流量也相应地增多，促使肾脏“利小便”作用。

4.生姜

治恶心呕吐：生姜主治呕、兼治干呕噫哕逆。哕逆、噫气、干呕或干噫食臭皆呕吐轻证。生姜所主治的恶心呕吐，多伴有口内多稀涎，或吐出清水，患者口不干渴，甚至腹中有水声漉漉。寒者多用生姜，冷者多用干姜，干姜可以代生姜，生姜不可代干姜。呕者多用生姜，间亦用干姜；咳则比用干姜，不得用生姜。

5.大枣

治挛引强急: 主治牵引强急，旁治咳嗽、奔豚、烦躁、身疼、胁痛、腹中痛。大枣，甘草，芍药其证候大同而小异。大枣能够抑制肠胃道血管的扩张，抑制血流趋向于肠胃，也抑制肠胃的排水反应。保护肠胃，防止水液过度流失。

6.附子

兴奋机能：此药物用于阴虚证，即新陈代谢机能之极度衰沉者，能使之兴奋，则以此机能衰沉之甚者为主要目的。凡新陈代谢机能衰沉时，则体温之发生减少，故皮肤寒冷而恶寒粟起，至于呼气及粪便等之排泄物亦带冷气也；又以致心脏衰弱，脉变微细、沉弱、沉微、沉小、沉迟等；口唇、四肢之末端瘀血厥冷，且四肢之运动神经因营养不良而引起不全麻痹或全麻痹，知觉神经由停滞老废物之刺激而发异常感觉或疼痛；又肌肉亦为营养失调而弛纵。故在外表感四肢倦怠、脱力、腹壁软弱无力，于里致大便失禁或下利（完谷下利）；又以分解机转减弱而排泄物之臭气消失，尿变稀薄、透明等，招来其他脏器组织机能之衰沉。此时若用乌头、附子，若生机不至于完全绝灭，则能兴奋此等机能。非因此证而用之，则极有害矣。

逐水止疼：《药征》中记载附子的药效为“主逐水。故能治恶寒、身体、四肢及骨节疼痛、或沉重、或不仁、或厥冷，旁治腹痛、失精、下利。”在风湿或其他关节炎中，关节积水时，使用含附子的药方后排尿改善，肿胀减轻，局部的改善效果明显，看起来确实是“水被逐出”，异常状态得到改善。从个体病理学角度看，这可以解释为将关节中过量的水分引回到血管内，然后通过“经肾脏排水反应”促进利尿，改善异常状态。“逐水”与“体内水分保持作用”并不矛盾。局部看来是“逐水”，但从整个机体来看，则是先“体内水分保持”，随后促进“利尿”。

七：临床加减

汗多、心悸者，加龙骨，牡蛎。

面黄、便溏、怕冷、身困乏力者，加白术，或合真武汤。

心腹疼痛，手足逆冷，身体拘急者，加吴茱萸。

妇人崩漏带下，加阿胶，艾叶或合四物汤。

八：三部六病

归类：表寒+枢寒

组方：表寒用桂枝，枢寒用附子

九：注意事项

1.桂枝加附子汤适用于皮肤病中疹色不红、分泌物稀薄量多或者皮肤上有水疱、水疱内清亮透明等临床表现。条文中的"遂漏不止"，类似于皮肤病患者的分泌物稀薄量多或清亮透明的水疱。龙野一雄在《汉方入门讲座》中写道："皮肤病、溃疡、耳漏、蓄脓症、痔漏等分泌的稀薄分泌物可以和汗同样处理，即作为汗出而用桂枝加附子汤、桂枝加黄芪汤等方。皮肤干燥或乳汁分泌不足可视同无汗而用发汗剂。稀薄的带下可视同小便自利而用肾气丸或其他利尿调整剂。"

2.矢数道明说，桂枝加附子汤，治桂枝汤证发汗过多，自汗出，恶寒，小便不通，四肢屈伸不利者。亦可用于感冒恶寒，发汗不止者，产后汗出不止、半身不遂、小儿麻痹、肌痉挛、神经痛、风湿病、手足冷等。

3.《类聚方广义》说，此方加术，名桂枝加术附子汤，治中风偏枯，痿蹙痛风，小便不利或频数者；又治霉疮结毒，筋骨疼痛，诸疡疽淤脓不尽，新肉不生，迁延不愈者。霉疮结毒，或用熏剂。用熏剂者，其间停汤药。若心悸、目眩、身眸动者，加茯苓，名桂枝加茯苓术附子汤。

4.汤本求真《皇汉医学》认为附子：“此药物用于阴虚证，即新陈代谢机能之极度衰沉者，能使之兴奋，则以此机能衰沉之甚者为主要目的，以仲景论及诸说为副目的而用之可也。若更详论之，凡新陈代谢机能甚衰沉时，则体温之发生减少，故皮肤寒冷而恶寒粟起；至于呼气及粪便等之排泄物，亦带冷气也。又以致心脏衰弱，脉变微细、沉弱、沉微、沉小、沉迟等。口唇、四肢之末端郁血厥冷，且四肢之运动神经因营养不良而引起不全麻痹或全麻痹，知觉神经由停滞老废物之刺激而发异常感觉或疼痛。又肌肉亦为营养失调而弛纵，故在外表感四肢倦怠、脱力、腹壁软弱无力，于里致大便失禁或下利(完谷下利)。又以分解机转减弱而排泄物之臭气消失，尿变稀薄、透明等，招来其他脏器组织机能之衰沉。此时若用乌头、附子，若生机不至于完全绝灭，则能兴奋此等机能。非因此证而用之，则极有害矣。”

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