今日早间和顾老师散步，顾老师提到了上次翁师姐分享的崩漏的病例（2018-12-15跟师笔记中有翁超明师姐用治疗中有尿血），顾老师说这个病例可以说明少阴转出太阳，病是往好的一方面发展的，这个理论可以和我们平时用的月经周期的开阖枢理论作为互补，我们平时调月经，谈到的厥阴、少阳、阳明、太阴比较多。老师说本身已经出现尿血，就是少阴出太阳，这时再用太阴方就是逆其势，所以是加重。我问，之前用的胶艾四物汤看似没有效果，是否其实促使它转出了太阳？老师说胶艾四物汤大的方向是对的，少阴病用少阴方，确实是有作用的，但小的战术方面没有对准。顾老师讲到了升降出入的问题，现在教材讲升降多些，一般也是在脾胃方面，出入几乎没有。开阖枢上面的出，在阳的方面就是太阳，在阴的方面看来就是厥阴，一般子时病向丑时变化就可以算是顺证，是出阳了，我们龙砂弟子遇到的最多的就是丑时病用乌梅丸治了以后变为寅时病到了少阳。晚间沙龙讨论，有人问地黄是入少阴还是少阳。顾老师让跟随进修的初展代为回答：少阴少阳都是枢，是相通的，所以地黄是两个都入。老师补充举例，桂枝汤在太阳病和太阴病篇中都有，吴茱萸汤也是在厥阴病和阳明病中都有，阴、阳的开与阖都是相通的，这个问题顾老师之前就讲过，在此复习。范先靖按：方、药和六气的关系并不是一一对应，就如同药物归经一样，某个药的归经往往是多个经。陶国水按：开阖枢理论主要载述于《素问·阴阳离合论》与《灵枢·根结》，开阖枢之间不是孤立的，如太阳的开，与少阳转枢、阳明阖降都是相互关系的。阳明的阖与太阳的开有关，太阳开得正常，阳明才能很好地阖降，同时少阳转枢正常，阳明才能很好阖降。再有，阳明的阖又与厥阴的阖有关，这些在临床都有实际的疗效可参。另外，关于开阖枢之间的关系，与具有相同开阖枢气化状态的三阴具有旁通关系。《灵枢·本输》曰：“肺合大肠，大肠者，传道之腑。”传统脏腑关系认为，肺与大肠相表里。明·李梴《医学入门·脏腑相通篇》引《五脏穿凿论》提出脏腑之间旁通亦称别通关系。脏腑别通实为处于相同气化开阖枢状态的六气，同气相求，形成所对应手足六经的脏腑相关。如太阴、太阳均为“开”，手太阴肺与足太阳膀胱通、足太阴脾与手太阳小肠通，同理厥阴、阳明都属于“阖”，也有同样关系。在江阴沙龙上，有学员提到中医的鉴别诊断时，顾老师发表看法：我们《黄帝内经》追求的天人合一的动态规律，不是那么复杂的，我们追求的是智者察同，而鉴别诊断是愚者察异，（察异）不是中医追求的主要方向。中医诊断主要不是从形态上区别，要从动态变化上去抓共同的规律，执简驭繁。要求把所有细节都弄得十分清楚，越细致越好，似乎有道理，但显然不切实际。顾老师在江阴沙龙上的讲话：我们每年都看到当年的运气方在临床上发挥超出大家想象的疗效，可以说奇效。《中国中医药报》集中发表了一些运气方在不同地区、不同医生手里都能发挥神奇疗效的文章，说明运气方存在普适性。2017年的苁蓉牛膝汤、审平汤，2018年的麦门冬汤、静顺汤，今年（2019年）的明星方是白术厚朴汤、敷和汤，其疗效不是都能用教科书的理论来解释的，比如敷和汤里有二陈，二陈可以治疗咳嗽，但是去年的司天麦门冬汤里的药没有二陈，就不能治疗咳嗽了吗？麦门冬汤治疗咳嗽也可以讲得天经地义，理由很充分，但今年为什么效果就不好了呢？敷和汤到明年也能天经地义吗？我们还是要摆脱教科书的思维模式，不要用那种思维来解释。我们按前两年的经验，组织进行关于白术厚朴汤和敷和汤经验的集中报道，在《中国中医药报》发表来带动全国学习五运六气的信心。给大家一个启发，我们有好的经验不能就自己用，要承担起这种责任和义务，大家要尽早（发表推广），因为运气方有个时效性，比如去年的静顺汤、麦门冬汤到现在发表，大家跟着用就糟糕了，效果就不好了。刚才提到左金丸，前天有个患者就合用了左金丸，那个患者反酸严重，脉弦，可以考虑火气大，敷和汤不一定能压下。以前经验是加成药左金丸，以前的脉案里经常有左金丸入煎。前两年比较了下，左金丸入煎有时有效，有时无效，有几个无效的患者改用左金丸汤药效果就好，所以汤药效果超过成药。汤药比例也可以调整，前日我就是用的1：1，还有左金丸中黄连和吴茱萸可以一起包煎后下，这是临床小的经验供大家参考。我们还是一再强调，五运六气不要强调以出生日期来推算，要以看到的（病）象为准，大家整理病案时不要把效果全归结到出生时间上，尽管有的相关，也不要刻意提，要避免给大家我们在算命的感觉。（今晚沙龙上李主任的案例）本来把病象摆出来很好了，还要从出生时间来解释没有必要；乌梅丸的使用不需要都从出生上来推，不一定要解释为什么出现这个象，这样容易弄巧成拙，我们总结经验时要注意这一点。现在全国兴起了学习五运六气的热潮，现在我们要注意避免把五运六气引入片面的斜路上去，过分的机械化、神秘化或是用术数复杂化，都要避免，我们运用五运六气就是根据“象”而不是“数”，要“以象之谓也”。顾老师在江阴沙龙上讲话：厥阴阳明是治疗失眠的最常用的部位，不能入睡最主要是阳不入阴，是阳明的问题，后半夜容易醒睡不好是厥阴的问题，我们常用的乌梅丸也是从厥阴考虑。昨天有人针对睡眠不好针了少阳，睡眠反而更不好了，提前了3个小时苏醒。阳明、厥阴、少阴这3个部位是睡眠常用的部位，入睡慢还是首要考虑阳明病。太阳太阴是对面方向的，太阴对应右手，太阳为左手，洛书上有二四为肩，右为二，左为四，我们可以用多种角度来定位，开阖枢，欲解时也可以，子午流注也可以。子午流注和开阖枢的正好相对，子午流注的太阳的位置正好是开阖枢太阴的位置，手太阳小肠开在未时，足太阳膀胱开在申，这个位置正好是我们开阖枢太阴的位置。所以用六气针法南北倒了也能有效果，就是这个原因。记了开阖枢，子午流注都不用背了，而且像肝经开在丑时，也不需要在夜间去治疗，对应的时间也行，胆的问题也不需要夜间，中午治疗就行了。六气针法虽然简单，但是它对于我们把握三阴三阳的病机要求比较高，一般针了以后只好了一分两分的都是位置没有把握好，把握好了以后起码好一半以上。有人把握不好位置把6个部位都扎了，结果可能一点效果都没有。
现在六气针可以代替用药，傅迎老师就给这个患者扎了个引火汤，我们很多时候也可以用方来表达我们扎针的思路，扎个川连茯苓汤，扎个白术厚朴汤，大家都容易理解。要跳出西医的思维模式，有形的疾病通过中医治疗也是能消除的。此前王凯军有个病例因为耳朵疼扎针，扎了2分钟耳朵后面的肿块消掉了，比手术都快，第2天来肿块没有再起来，感觉那个部位发凉。卓鹰给一个患者针灸，意外地发现针完乳腺肿块小了一半，过了几天肿块完全消失。我院朱红俊主任以前对于运气的一些东西都是持怀疑态度的，这次看到这些疗效也发出了惊叹。六气针法不要求酸麻胀，不要用传统针法的要求对照六气针法。陶国水按：顾老师最近从开阖枢角度把欲解时、子午流注等贯通起来了，有些我还有些不甚理解。看来跟师学习少了，怀念2014-2015年的时候我全程跟老师学习，从合肥、无锡、江阴一程不落，收获颇多。持续的跟师学习很重要，对病例可以跟踪观察，再思考、再提问、再消化，这样提高很快，我看很多脱产来进修的，很快就进入佳境。黄某，男，1968年5月28日出生，耳鸣多年，入睡困难，后有盗汗，多梦，打呼，磨牙，晨起时有口干，纳可，大便每天2次，小便断续，舌淡红苔薄润，脉左沉细，右关滑，患者此次来诊欲求子。（该患者有丑时阴茎勃起方面的问题，因顾及患者隐私未在病例中记录）
处方：制附片6g西当归10g辽细辛4g炒川连6g炒川黄柏6g 炒花椒3g干姜4g潞党参10g川桂枝6g醋乌梅30g熟地黄12g生地黄12g生绵黄芪20g
处方思路：入睡困难，且前半夜盗汗，后半夜丑时有阴茎勃起方面的问题，属太阴厥阴合病，处方当归六黄汤合乌梅丸，顾老师曾讲过两个方子可以合用，今天是第1次实际看到。当归六黄汤是教材治疗盗汗的推荐方，在实际使用中对于前半夜的盗汗效果比较好，而治疗后半夜盗汗效果不佳，这点和乌梅丸正好相反，当归六黄汤有引阳入阴的作用，考虑有类似开太阴降阳明的作用。
今日门诊预约患者较少，下午4点左右结束诊疗后老师就学员提问一一作了解答，旁听后收获较大。顾老师针对先天八卦和后天八卦再次做了详细的解释，先天八卦主要是古人对于空间的定位认识，天在上，地在下，太阳从东方升起，月亮自西向东，后天八卦是古人在地面上观察到了自然界动态的变化而作，后天八卦的变化过程就是开阖枢的动态过程，神农发现了开阖枢的规律，但是后世众多医家却都没有深入解读《内经》三阴三阳的内容，所以顾老师讲三皇文化中神农文化的丢失是最严重的。在谈到三阴三阳和脏腑的关系时，顾老师举了肾藏精和肝开窍于目的例子来说明，传统思维中某一脏腑主某一功能的含义不是一一对应的关系。人体的任一功能都是整体综合作用的结果，不能割裂成某一独立脏腑的作用；脏腑和三阴三阳的对应关系是天人合一的结果，其中三阴三阳是我们需要关注的重点而不是脏腑，三阴三阳能更好地反映天人一体的动态的周期性规律，这部分内容我今年以来的感悟颇多。三阴三阳开阖枢和天人合一的内容是学习五运六气和区分清楚传统辨证论治和五运六气的关键，今天再次把这部分内容复习深化了一遍。
2019年7月在无锡举办的五运六气师资班学习收获较大，顾老师的课每次听都能有更深的体会，特别是每次都能更深地感受到老师强调中华文明三皇文化的深意，三皇文化是五运六气的灵魂，不讲三皇文化就不能讲清楚五运六气的最原始的基础概念。我近半年来间断整理了些音律方面的知识，结合五运六气的思想与音律知识互参，对于上古时期中华文明形成和发展的过程也有了些新的认识和更浓厚的兴趣。陈远国老师对于《天元玉册》和《玄珠密语》的部分解读也让我收获很大，对于七篇大论和运气的认识有了些深的了解，也让我对陈老师自学的精神感到敬佩。曹书敏老师的时空软件让我对于天象有了直观的认识。顾老师在江阴沙龙上讲话：在我们的学习中时间是有限的，我们发现很多原来中医基础好的学员学习进度不如原本中医基础差的学员。比如卓鹰主任，针灸技术掌握得很多，以前因为六气针效果不好的时候会考虑用其他针法，达到了效果后就不会去进一步研究六气针。我发现了这个情况后要求她单用六气针法，现在卓主任这样做了以后进步就很快。去年我们针的时候1个部位针得很多，当然这样针也有效，但是很多都不是当场起效，和其他针法的疗效差异还不大。现在我们改进了针法，强调了针针得气。这个得气不是针的地方酸麻胀，而是病变部位要有改善。这两天从合肥到无锡，我们可以看到基本上都能当场起效，而且是神效的程度。有些学员在介绍乌梅丸使用经验时提到还要加些药，那么就讲不清楚乌梅丸实际的效果，容易把五运六气方定位为增效剂。所以我们学习运气、学习六气针都要专一，这也是年资高的专家带着自己的经验来学习进度慢的原因。我们在学习五运六气时要处理好“多”和“精”的关系。今日门诊时，顾老师提到在今年已亥的运气背景下，敷和汤可以和静顺汤合用（调水木关系），可以和白术厚朴汤合用（调木土关系），也可以和司天麦门冬汤合用（调和金木关系）。顾老师之前曾提到敷和汤是扶土御木，这是从五行来理解；从开阖枢来看，敷和汤中用了较多右路的药，之前有些不理解，近期顾老师提到厥阴和阳明同降，太阴和太阳同升，从这方面来理解似乎能体会到些敷和汤的用义了。范先靖按：敷和汤是2019年己亥岁厥阴风木司天方，药用：半夏、枣仁、五味子、枳实、茯苓、诃子、陈皮、甘草、炮姜。方药中有半夏、茯苓、陈皮、枳实等药物从右路阳明降，厥阴病方中用右路的药说明厥阴与阳明同为降的关系。顾老师提出“二阳之病发心脾”，应是“二阳之病发心肝”的字误，心指手厥阴，肝为足厥阴，二阳指阳明，《内经》的这个条文就是指出了阳明与厥阴的联系。白术厚朴汤是己亥岁土运不及司天方，药用：白术、厚朴、半夏、桂心、藿（木）香、青皮、干（炮）姜、甘草。陶国水按：关于司天方药的研究可以从多角度深入探讨。2020年1月5日首诊，脑鸣4年，不分昼夜，睡前较重，早起好转。寐一般，入睡困难，严重时彻夜不眠，易醒，凌晨1～3点醒后难以再入眠。背部怕冷，自觉咽喉异物感，大便偏软，每日晨4～5点排便，双肩疼痛，右侧较重，双腿时有痉挛，左腿明显，自觉僵硬，双膝以下疼痛，夜间口干，口淡无味，舌紫暗苔白有齿痕，脉细数，腰骶尾部疼痛，睡前出现右头部一过性尖锐声伴随头痛，时有头不自主摇动。处方：制乌梅40g 制附片10g（先煎）川桂枝10g 辽细辛6g 淡干姜6g 炒花椒3g 潞党参10g 炒当归6g 炒黄连8g（后下）炒黄柏6g1月19日二诊：药后寐易醒仍有，醒后再入寐困难好转，夜间1～3点时有双腿痉挛，头部畏寒，动则胸以上易汗怕风，背凉减轻，鼻中干痛，咽中异物感好转，可吐出白黄浓痰，脑鸣尚未好转，夜间明显，口干减轻，不欲饮，尾部疼痛好转，舌偏暗，苔薄，脉浮濡弦，左尺略沉。处方：制乌梅60g 制附片10g（先煎）川桂枝10g 辽细辛6g 淡干姜6g 炒花椒3g 潞党参10g 炒当归6g 炒黄连6g（后下）炒黄柏5g2020年7月24日三诊：前方服用3天因出现咯血未再服用，之后因疫情关系未来复诊，4月前有右下肢骨折史。脑鸣渐重，昼夜均明显，醒后略减，入睡困难，易醒，再入寐易烦躁，平素畏寒，头部易汗出，怕风好转，鼻中干痛仍明显，口不干，大便溏，凌晨5点半左右解大便，每日一行，小便尚可，舌暗、边有齿痕，苔薄，脉弦，尺脉沉。处方：怀牛膝10g宣木瓜20g 生白芍10g厚杜仲10g 甘枸杞15g 油松节10g 菟丝子20g（包）明天麻10g 整生熟枣仁各15（先煎）法半夏10g 朱茯神15g 炮干姜6g 五味子10g 炒枳实10g 小青皮6g 炒诃子10g 炒甘草10g 大枣10g（掰）处方思路：该患者前两次就诊后因故未连续就诊，较为可惜，前两次就诊均有明显的厥阴欲解时，同时脑鸣头摇，从厥阴治没有问题；有寒热错杂的症状，选择乌梅丸也没有问题。两次方仅仅服用了7＋3天，脑鸣未有改善，但其他症状有不同程度的好转，特别是丑时的易醒难以入睡。至于脑鸣症状未改善，我认为并不是乌梅丸不对症，而是需要后续更换其他的厥阴方。三诊时已间隔半年，欲解时已经不明显了，顾老师从患者鼻中干痛，难以入寐，脑鸣等症状结合患者出生及当下运气，考虑阳明厥阴合病（患者出生于丁酉年，木运不及阳明燥金司天，当下金运太过），虽然伤寒论中仅仅有三阳合病，没有阴阳合病，但是在临床中常常能遇到阴阳合病的情况，厥阴阳明同为阖，厥阴病予敷和汤，阳明病予庚岁三因司天方的牛膝木瓜汤，两方有协同作用，根据以往的使用经验可以合方使用。
王某，女，阴历1977年1月18日出生，之前曾因月经淋漓，量多，多次调治，末次月经6月20日至今，上次服用正阳汤加牛膝木瓜汤后便秘好转，目前乏力症状明显，夜尿多，尿频、尿急症状明显，寐一般，脉浮弦细数，沉取无力，舌苔白厚腻，舌质偏暗，边有齿痕，既往有高血压、高血糖病史，今年6月24日行刮宫手术并放置药物环。处方：川桂枝10g 炮姜炭10g北五味15g陈旋覆花10g（包）淡竹叶10g 大枣20g 怀山药30g粉丹皮6g炒当归10g处方思路：该患者长期崩漏，治疗效果不稳定，属于疑难病例，此次顾老师从丁年木不及的角度，用大补肝汤，木气不及，肝血下流也可以导致崩漏。大补肝汤：出自《辅行诀》，原方为桂枝、干姜、五味子各三两，旋覆花、代赭石（或为粉丹皮）、竹叶各一两、大枣十二枚（或为薯蓣），共七味。治肝气虚，其人恐惧不安，气自少腹上冲咽，呃声不止，头目苦眩，不能坐起，汗出心悸，干呕不能食，脉弱而结者。从方名可以看出此方为肝虚而设，网上探讨此方多从方证角度及五行肝木入手，从开阖枢角度来看，此方似乎可以归入厥阴，一者厥阴在东方升中有降，此方桂枝为升，五味子、旋覆花、代赭石均为降，符合厥阴主阖之意，二者虚则厥阴，气上冲头眩也为风象。另小补肝汤：桂枝、干姜、五味子各三两，大枣12枚，主治“心中恐疑，时多恶梦，气上冲心，或汗出，头目眩晕者”。本月在跟随顾老师门诊时老师提到了少阴君火的问题。少阴君火从本从标，不能用火来简单理解少阴的含义。很多人认为今年是燥热年，但从上半年的实际气候情况来看，这种看法并不准确。顾老师还谈到了少阴君火与少阳相火的含义，少阴君火在开阖枢图中位于正北方，但是不能把君火认定就只与北方相关联，开阖枢是动态的圆运动，所以六步主气中少阴君火位于二之气（在六步主气形成的圆周期图中，少阴君火并不位于北方，而位于东南方），正值阳历3月底至5月底，那时天气由寒转暖，故老师提到少阴君火一般不予苦寒清热法，少阴君火需要养，而少阳相火位于东南方，时令处于夏季，是茂盛之火，可以用苦寒法。老师在本月前些时候提到了在六气针法中少阴的针法，普通用法是随着左升右降的顺序针刺圆的切迹，而在要降少阴火时可以广明透太冲，同时提到太阳不仅仅可以针刺东北位，同时可以按照欲解时的方位针刺（东）南位。顾老师在江阴沙龙上讲话：江阴青阳倪君院长的第1个患者（倪君院长分享了他从阳明论治胃痛的案例）胃痛，胃本身就是阳明，从阳明论治没有问题。胡淑占的病例比较好地体现了运气思维，运气思维并不是围绕病症病象，而是抓病机。黄连茯苓汤抓病机的要点在于寒盛火郁，而不是对各个症状的量化评估，抓住要害后可暂不考虑伴随症状，我们日常生活中有很多古代的文字传承，都是在长时间的生活中总结出很精辟的话，有成语“当机立断”“随机应变”都是“机”，都是在提示要抓“机”，同时又有“时机”，提示“机”与时间的关联性，欲解时就是这个问题，“机巧”又是将“机”与“巧”联系在一起，说明机是需要灵活对待的。2008年，一位女性患者胃痛明显，多为后半夜1～2点发病，给予乌梅丸治疗，服药后疼痛明显减轻。就抓住发病的时间规律，对于胃痛的寒热虚实都不需要管。欲解时并没有去和病证对应，也无法去讨论欲解时和病证的对应，所以胡淑占治疗帕金森患者完全不需要管这个病。欲解时也最能反映中医治病不治病的特色，对于发病的时间点西医完全没有考虑过。所以史锁芳教授（临症时）比较关注（疾病发作的时间点）。今年用麦门冬汤效果好和今年的运气是有关系的，今年上半年的新冠重症我们首先推荐的就是麦门冬汤，治痿独取阳明，肺痿也是痿，痿证最重要的病机就是伏燥，所以需要取阳明。抓阳明、抓伏燥的病机是用麦门冬汤的主要点，从症状来抓只是一部分，还可以从乏力、从脏腑部位、从出生运气、从当令时间，我们需要从多角度来抓三阴三阳，来抓阳明。其中需要注意“时机”，注重从时间规律上来把握三阴三阳。降火不一定要用清火的药，缪希雍“宜降气不宜降火”。使用正阳汤可以考虑调整药物剂量，增加降气药的比例来实现清火的作用。近期有用丹皮或黄芩来代白薇的。汗为心液，从六经来讲就是少阴，今年的时段可以从少阴治，从少阴比从心来讲思路会更广。少阴从本从标，广明是少阴之本，太冲的位置是少阴的标。太阳也是从标从本，从六气针法来讲，太阳也不是光扎左后方，扎欲解时的部位也是可以的，太阳从子位开始，太阳本为寒，标是太阳走到了南方位，成数为九，所以标为阳，太阳和少阴扎广明的区别在于太阳的针法就是常规针法，扎广明的针法是人体矢状面方向进针。从广明位的火降到命门位就是少阴，午位火正化是少阴的本，子位为寒对化是它的标，所以正化对化和标本理论是一体的。范先靖按：顾老师再次提到了三阴三阳方位的问题，在不同的情况下三阴三阳的方位有所不同，方位与三阴三阳不是一一对应固定死的。
今天跟师门诊看第1个患者时老师就教导我们说看病时要用中医思维，不能被西医的病名所局限。我的感受不仅仅是注意西医病名的影响，还有诊疗思维的影响。西医确定主诉，针对主诉可能出现的疾病结合查体、实验室检查，用排除法一个一个排除，要求越细致越好，名为精准，现在西医对这方面非常强调，导致我们中医临证时很容易走这个思路。日本汉方的经方思维就有很多类似的模式，也搞鉴别诊断。而中医是取象辨机，按象或归类为5类，或分为6类，老师说是智者察同，执简驭繁。我理解中医思维就是用五运六气的思维来诊疗。而只有建立了牢固的中医基础才能做到自信，才能不被西医的思维拉偏。
今天老师用了很多静顺汤，我也了解了不是一定要有两侧脉都沉细、有怕冷的症状才能用，还是把握一个寒的象，脉只要左尺沉细或左脉较右脉沉即可考虑静顺汤。
范先靖按：中医的学习需要从理论的理解和临床的效验两方面来巩固自信，五运六气更是如此，跟师学习在运气的学习中非常重要，仅靠书本理论的学习是远远不够的，运用传统的脏腑辨证无法指导五运六气的临床。
附顾老师2018年5-6月病案1例
刘某某，女，1955年12月5日（农历）出生。2018年5月就诊。左下肢肿胀20余年（1997年发病），西医检查无异常，按之不凹陷。便秘如羊粪，无腹胀腹痛。失眠，多于凌晨1～3点苏醒，不易再入睡，神疲乏力，口干，纳食少，食后胃胀，既往有高血压病史。舌尖红，苔薄，有裂纹，脉细。
一诊予乌梅丸改汤十生大黄6g（后下）。
5月14日二诊：服药后失眠较前改善，醒后能再入睡，不口干，胃纳好转，无上腹部胀，大便调，左下肢肿胀同前，夏季明显，舌尖红，苔薄，有裂纹，脉细尺沉。
处方：制附片6g（先煎）茯苓15g木瓜20g 炮姜6g 甘草10g 防风10g煨诃子10g怀牛膝10g7剂。
5月18日三诊：服用静顺汤后左小腿肿胀较前好转，按之可见凹陷，失眠、便秘及腹胀均未反复，既往不易出汗，服药后后背汗出较舒服，服药后已停用降压药物。舌淡红苔薄润，脉尺沉。三诊时请赵梓羽医生续诊，予二诊的静顺汤原方。
6月1日四诊：服药后左小腿肿胀进一步消退，目前轻度水肿，近期口腔中出现破溃，口干，舌红苔薄，脉弦尺沉。
处方：剖麦冬30g法半夏10g党参10g香白芷10g蜜桑白皮15g 钟乳石10g（先煎）炒甘草10g蜜紫菀15g淡竹叶10g生姜10g大枣10g枸杞10g地榆10g茯苓15g怀牛膝10g防风10g炒诃子10g 14剂。处方思路：该患者初诊有明确的厥阴欲解时的症状“失眠，多于凌晨 1～3点苏醒，不易再入睡”，有口干、便干，故使用厥阴方乌梅丸改汤加用大黄泻热；二诊厥阴病已好转，主要针对多年的左下肢肿胀治疗，有尺脉沉，结合就诊时太阳寒水司天的运气背景，从太阳病论治，予静顺汤；续诊时多年的下肢肿胀已有好转，续方时未考虑5月底二之气到三之气的节气气候转变，续用原方后虽然下肢肿胀进一步好转，但出现了上火症状，末次就诊时顾老师使用了静顺汤三之气加减，并合用了当令岁运方司天麦门冬汤。这个案例顾老师结合当令运气抓住了尺脉沉的特点，从太阳病论治解决了患者多年的顽疾。今天顾老师提到同样的脉在不同的时间段表达了不同的意义，左脉沉在去年（2017年）上半年可用苁蓉牛膝汤，下半年可用审平汤，今年可用静顺汤，追本溯源，是天人相应，脉是反映天人关系的窗口。正如《六微旨大论》：“物生其应也，气脉其应也。”今天顾老师晚上聊天后再次谈到，乌梅丸针对后半夜发病的各种疾病都有神效，并且提到了乌梅丸的加减法，可以加黄芪、大黄、当归六黄汤，但是单加生地效果欠佳，这是临床使用后反馈总结的经验。近期腹泻的患者增加，顾老师提出是土气来复，因为前段时间寒气胜，虽然复气是天地的自然调节机制，但不是复气都是有益的，就如同近期的腹泻，如《六微旨大论》有“气有胜复，胜复之作，有德有化，有用有变，变则邪气居之”。范先靖按：不仅仅是脉象，症状也同样是如此，运气思维提示整个的病象都需要结合当时的运气背景来讨论，抛开运气背景谈证候就不是五运六气了。厥阴病欲解时可以用厥阴方来治疗，龙砂流派内常用乌梅丸改汤，其他的厥阴方也能使用。陶国水按：关于运气脉的问题，值得深入研究。实际上南北症脉不应的问题，归根到底就是在论述运气脉的问题，当然这个南北症脉不应的问题，历史上各家也是见仁见智，具体如何指导应用，还是需要进一步结合临床去研究，进而至少在一定范围达成共识。今日门诊，顾老师又提到乌梅丸中乌梅的问题，现在的药材都是连核的，一般肉与核的比例是2：2.5～2.7，所以老师一般就是将乌梅的剂量按方子中的剂量翻倍。晚间大家讨论了乌梅丸中药物剂量变化的问题，顾老师在前些时候常常将乌梅丸中附子的剂量减为3g。顾老师讲，根据欲解时运用乌梅丸已经被越来越多的医家掌握了，下一步我们要深入灵活把握乌梅丸中药物剂量的变化来应对不同的运气背景。张晋师姐提出十六方中没有对于舌脉的描述。顾老师说舌脉的表述较模糊，不容易准确把握，要从运气病机上去体会舌脉，并举例了去年的司天麦门冬汤、静顺汤。今日门诊初展在描述脉象时用了“飘摇”这个词，顾老师举此例来说明敷和汤的脉象，但在平时运用时脉象不典型的也很多。正如之前顾老师曾说要综合把握运气病机。顾老师针对今年规模较大的感冒提出上半年以神术散为主，九味羌活汤和柴葛解肌汤作为后备；下半年少阳相火可以用柴胡剂。顾老师举例他的小孙子感冒，用神术散治疗后又感寒咳嗽，予王好古神术散加白芷、黄芩、生地，一晚就咳嗽痊愈。范先靖按：2018年年底至2019年。与2018年年底太阴湿土在泉及2019年已年的运气特点相符，顾老师推荐使用神术散：苍术、防风、甘草、生姜、葱白。原方加减法：有汗去苍术、葱白，用白术。陶国水按：还是要关注运气病机。《黄帝内经》运气篇也是层层推进的，到了《至真要大论》就开始从病机角度探讨了，对推演格局升华了。顾老师在江阴沙龙上讲话：今天上午我们讨论了关于叶天士早补肾晚补脾与开阖枢思想的联系。刚才看病的时候就有人问乌梅丸什么时候吃最好，这个服药时间的讲究也是五运六气的特色。赵梓羽发现叶天士治疗虚劳病时常常早补肾，晚补脾。刚才焦富英主任谈到了用固冲汤治疗便血，如果我们要讲究服药时间，那么这个固冲汤应该在傍晚服用，在太阴欲解时，我们需要在临床上进一步观察。在开阖枢上，太阴在广明之下，之后运行到亥时为太阴欲解时，肾少阴是从酉开始的，子午流注中肾对应酉，结束时为寅时，少阴欲解时为子至寅，所以补肾的药在早上服用也是欲解时的应用；乌梅丸是厥阴方，对于已经出现症状可以在欲解时服用，对于某些症状暂未出现的，预防性用药应该在欲解时之前服用，所以我们的乌梅丸常让患者睡前服用，一般在亥时，木气起于亥，在厥阴欲解时之前，也是治未病的思想。这个思想和大家分享下。后续要把这个服药时间推广到六经（不局限在太阴和少阴）。如太阳病一般要解表，上午九到十点服用效果最好。我们临证通往病机的手段越多，那么临床上我们抓住病机就把握越大，有时从某一个方面一下子就抓到病机了，但也有时比如从辨证方面抓不到病机，可以从欲解时、出生时间等。但是不要刻意地去追求全面。有时从一个方面已经抓住病机了，其他方面只要有支持的点就不需要考虑很多其他方面，我们很多时候从欲解时已经抓到病机了，已经抓住了三阴三阳，之后患者的表述症状全在这个病机里面。抓病机很多时候可以单刀直入，不需要每一个患者都全面考虑整个的运气格局。就像用个人才，考察人才的途径有很多条，但有时从某一个事件或某次谈话我们已经抓住了关键点，就不需要全面查档案才去判断这个人是否是人才。对于针百会损伤元气的提法目前是没有根据的。辨经络是一个角度，辨欲解时又是一个角度，辨当令运气又是一个角度，三阴三阳古人已经积累了很多经验，有些搞方证的人只允许讲方证对应，其他都不用，把自己局限在很窄的范围内，不会抓三阴三阳就不抓了，只讲方证，甚至还讲张仲景的六经辨证是多此一举，或六经就是八纲，这种观点都有问题。脉诊也是个把握病机的主要途径，讲方证对应的人很多也不讲脉。范先靖按：顾老师再次强调了五运六气中的时间特色，发病或疾病变化的时间往往能让我们从欲解时的日周期或当年的岁运、岁气或间气上去抓住运气病机，究竟从哪个时间周期来把握病机需要锻炼我们临症分析问题的能力，一般而言，有明确欲解时规律的从日周期去把握。
