医疗险学习笔记5-有医保还不够吗,为什么还需要商业医疗险?

一谈到保险，很多人都会说，我有医保。

那有医保到底够不够？需不需要商业医疗险？

医保当然能给我们承担不少费用，但是在面对重大疾病时，仅有医保是不够的。

因为医保有规定的报销比例与封顶线。

封顶线是指年度累计可以报销的上限，不是指单次的。

以青岛为例，医保保障包括基本医保、大病医保两大块，基本医保和大病医保这两部分均有报销上限，2025 年标准如下：

青岛市社会医疗保险政策简表（2025）http://ybj.qingdao.gov.cn/gg_117/202503/t20250311_9092745.shtml

一、基本医保

职工医保最高20万，居民医保最高18万

二、大病医保

1、超限补助：最高40万元

是超基本医保封顶线部分的报销。

职工补助90%，居民分档补助（一档、二档80%，少年儿童、大学生85%）

2、大额补助：最高20万元

是基本医保自付部分的二次补助。

尿毒症/器官移植3000元起付，其他疾病职工1.2万起付（居民2万起付），职工补助75%，居民补助比例最高不超过70%。

合计大病补充额度最高60万元。

三、年度总保障额度

职工医保：基本20万+大病补充60万=80万

居民医保：基本18万+大病补充60万=78万

低保、特困人员的超限补助、大额补助无上限，保障力度更大。

下面以青岛职工医保参保人、首次住院且为三级医院、确诊肺癌（需使用进口靶向药 + 质子重离子治疗）为例，结合 2025 年医保政策，完整拆解报销流程，可以更直观的理解医保的保障范围和缺口。

报销步骤：先报基本医保 → 再报大病补充医保 → 剩余自付

1、基本医保报销（年度封顶20万）

起付线800元

职工医保住院报销比例：0-4万部分，86%；4-20万部分，95%。

2、大病医保补充额度报销（年度最高60万元）

（1）超限补助（超基本医保封顶线部分）：报销比例90%。

3、最终个人自付费用

个人合计自付：30.26万

如果同一年度内二次住院花费依然很高，那需要自付的费用会更多，因为首次住院已经达到基本医保的上限、超限补助仅剩4万额度，就只有大额补助剩的可报销额度多一点，但报销金额也不能超过20万（只有低保、特困无限额）。

当然，如果我们商业保险的免赔额是0，或者1万以内的报销费用报销50%，那需要自费的就更少了。

所以，医保的总保障额度虽高达80万，但仅限医保目录内费用，面对目录外的特效药、先进治疗耗材，仍有大额缺口。

重大疾病的高额费用，仅靠医保无法完全覆盖，商业医疗险能有效填补目录外费用和医保报销后的剩余部分。