《伤寒论》第265条学习笔记

《伤寒论》第265条：“伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语。此属胃，胃和则愈，胃不和，烦而悸。”

本条以“脉弦细，头痛发热”为据，确立邪在少阳之诊断；重申少阳病位特殊，禁用汗法；并阐明误汗后邪热内陷阳明、扰动胃腑之病机传变及“胃和则愈”之救治大法。

原文释义
“伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。”

· 伤寒：指外感病初期过程。

· 脉弦细：

“弦”脉，端直以长，如按琴弦，是少阳病之主脉，主肝胆气郁、邪犯少阳。

“细”脉，脉道狭小，应指如丝。此处之“细”，非纯虚之象，乃因邪郁少阳，气血运行略有受阻，或兼有津液未伤而气机郁结之象。

弦细并见，是 “邪在少阳，正气略受郁遏” 之典型脉象。

· 头痛发热：

少阳经脉行于头侧，邪郁少阳，经气不利，故头痛（多以两侧为主）。

少阳为枢，邪正相争于半表半里，故见发热。此发热当与“往来寒热”之热型互参，或为发热之初期表现。

· 属少阳：

综合“脉弦细”与“头痛发热”，排除太阳（脉浮紧）、阳明（脉大），故诊断为病属少阳。

“少阳不可发汗，”

少阳病邪不在肌表，故发汗不能祛其邪；其位在半表半里，发汗反会徒伤津液，引邪深入。

此戒与“不可吐下”同等重要.

 “发汗则谵语。此属胃，胃和则愈，胃不和，烦而悸。”

· 发汗则谵语：

津液外泄，少阳邪热因津伤而化燥，内陷阳明胃腑。胃热炽盛，上扰神明，故发谵语。

此谵语与阳明腑实之谵语病机相通。

· 此属胃：

谵语虽因误汗引发，但其直接病位与病机已在 “阳明胃腑” 。

提示救治重点应从少阳转向阳明。

· 胃和则愈：

“胃和”指通过治疗使胃腑燥热得清、气机得降，恢复其和降通顺之性。具体可选用调胃承气汤一类方剂，微和胃气，泻热存津。热清胃和，则谵语自止，病可向愈。

· 胃不和，烦而悸：

若未能及时使“胃和”，则胃中燥热持续，不仅谵语不除，更会进一步耗伤阴血。热扰心神则“烦”（烦躁不安）；阴血亏虚，心失所养则“悸”（心悸）。

此乃由实转虚、虚实夹杂之坏病，治疗更为棘手。

思辨
· “脉弦细”：

最具鉴别诊断价值的脉象。临证见外感发热、头痛，若其脉非浮（太阳）、非大（阳明），而见弦细之象，当首先考虑少阳。

此脉象亦提示，少阳病本有正气相对不足的一面（细），故治疗时需扶正（如小柴胡汤中用人参、大枣、甘草）与祛邪并举。

· “三禁”之原理合一：

汗、吐、下三法，均为祛除实邪之法，然其作用趋向分别为向外、向上、向下。

少阳病位在中（半表半里），邪气弥散，非其位而治之，反伤正气，引邪深入。故唯“和法”能枢转气机，透邪外出。