胡希恕讲伤寒论:第90条(学习笔记)

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🌿《伤寒论》第90条：汗下先后治则（表里先后辨证纲领）学习笔记

一、经典原文

【原文】

本发汗，而复下之，此为逆也；若先发汗，治不为逆。

本先下之，而反汗之，为逆；若先下之，治不为逆。

【注】

本条是《伤寒论》中具有纲领性意义的治疗原则条文。它超越了具体方证，系统阐述了表里同病时，必须根据病势的轻重缓急，严格掌握“汗法”与“下法”的先后施用次序的根本大法。其核心思想是 “观其脉证，知犯何逆，随证治之” 这一辨证论治精神在治疗步骤上的具体体现，确立了 “表急先表，里急先里” 的决策原则。违反此序即为“逆”（误治），遵循此序则为“顺”（正治）。此条是临床应对复杂病情的决策总纲，与第16条互为呼应，共同构成六经辨证的治疗学基石。

二、条文深解

【条文结构解析】

本条采用对比手法，从正反两方面阐述了同一原则。

1. 第一部分：“本发汗，而复下之，此为逆也；若先发汗，治不为逆。”

• 情境： 病证的本质（“本”）是表证为急、为重（如太阳病），治疗本应首先发汗解表。

• 误治（逆）： 不先发汗，反而先行使用攻下法（“复下之”。“复”同“覆”，意为“反”）。此为误治，会导致表邪内陷，引发结胸、痞证、下利等变证。成无己注：“病在表者，汗之为宜，下之为逆。”

• 正治（顺）： 如果先发汗解表，待表邪解除后，若里证仍在，再根据情况考虑攻下，这就不是误治。方有执言：“复，亦反也，犹言误也。”

2. 第二部分：“本先下之，而反汗之，为逆；若先下之，治不为逆。”

• 情境： 病证的本质是里证为急、为重（如阳明腑实证），治疗本应首先攻下通里。

• 误治（逆）： 不先攻下，反而先行发汗（“反汗之”）。此为误治，会耗伤津液，使里热更炽，病情加重。成无己注：“病在里者，下之为宜，汗之为逆。”

• 正治（顺）： 如果先攻下治里，待里实通下后，若表证仍未尽，再行发汗，这就不是误治。汪琥指出：“治伤寒之法，表证急者即宜汗，里证急者即宜下，不可拘拘于先汗而后下也。”

【核心病机与治则】

• 病机关键： 本条讨论的是 “表里同病” 这一复杂病机的处理策略。其核心矛盾在于人体正气（津液、阳气）的盛衰与病邪出入趋势之间的动态关系。误治的根源在于逆向治疗，即违反了病势。应遵循《内经》“其在皮者，汗而发之”、“其下者，引而竭之”的原则，因势利导。

• 治则总括： 急则治其标，缓则治其本。在表里同病时，何者为“急”，即以其为“标”先予处理，此处的“标”即指病势最紧急、最危及的部位。

三、历代注家精要解读

不同注家从不同角度深化了对本条的理解。

四、临床特征与辨证要点（决策要点）

临证运用本条，关键在于精准判断何为“本”，即当前的主要矛盾是表证还是里证。

【表证为“本”（宜先汗）的指征】

• 病史： 外感初起，或病势向外。

• 核心症状： 恶寒发热并见，头项强痛，身体疼痛，脉浮。

• 关键鉴别： 即使伴有轻微里证（如轻度腹胀、大便不畅），但表证显著且急迫，仍当先解表。例如，《伤寒论》中“太阳阳明同病”而先用桂枝汤的案例。

【里证为“本”（宜先下）的指征】

• 病史： 外感传里，或内伤积滞。

• 核心症状： 但热不寒（或潮热），腹痛拒按，大便硬结，谵语，脉沉实有力。

• 关键鉴别： 即使伴有轻微表证（如轻微发热），但里实壅塞，病情急重，有“急下存阴”之势，则当先攻里。例如，《伤寒论》中“伤寒六七日，目中不了了，睛不和……急下之，宜大承气汤”。

【辨证决策流程图】（此部分综合自多个来源，特别是的思路）

面对表里同病的患者，可遵循以下步骤决策：

1. 第一步：信息收集 - 详细收集四诊资料，尤其是寒热、汗出、二便、腹痛、脉象等关键信息。

2. 第二步：病情评估 - 判断表证与里证的轻重缓急。

3. 第三步：决策制定 -

• 若表证急重（如恶寒明显，脉浮紧），而里证轻缓 - 先发汗解表。

• 若里证急重（如腹满痛、便秘、潮热），而表证轻微或已不明显 - 先攻下通里。

• 若表里俱急，正气尚充 - 可考虑表里双解（如大柴胡汤、桂枝加大黄汤等），此为本条原则的灵活运用。

4. 第四步：动态观察 - 治疗后密切观察病情变化，根据新的病势决定下一步治疗，即“若先发汗/下之，治不为逆”。

五、误治后果与鉴别诊断

六、现代临床思维与应用

本条原则在现代临床中具有极强的指导价值，远超外感病范畴。

【现代应用场景】

1. 感染性疾病：

• 肺炎早期： 见高热、恶寒、无汗、脉浮紧，虽有咳嗽痰黄，但表寒闭郁是主因，宜辛温解表（如荆防败毒散加减），不可过早使用大量清热攻下之品，以免冰遏邪气。

• 急腹症（如单纯性肠梗阻）： 见腹胀痛、便闭、脉沉实，即使有发热，但腑气不通是急所，宜通里攻下（如大承气汤加减），不可妄用发汗，以免加速体液消耗。

2. 内科杂病：

• 高血压危象（肝阳上亢型）： 病势向上、向表，治疗宜用降法（平肝潜阳），类似“下”法。若误用升散药则为逆。

• 风湿免疫性疾病活动期： 关节肿痛（病在表），伴便溏、纳差（里虚），此时若表证突出，仍应以祛风除湿解表为主，兼顾健脾，不可因里虚而纯用补益。

【临床思维精髓】

• 动态辨证： 疾病是发展的。要摒弃“先表后里”的刻板印象，建立 “谁急先治谁” 的动态决策思维。汪琥言：“不可拘拘于先汗而后下也。”

• 整体观念： 将“汗”与“下”理解为调理气机升降出入的两种大法。临床决策的本质是判断当前是该“升”还是该“降”，以恢复人体气化的平衡。

七、本篇小结与理论价值

【理论价值】

1. 确立治疗序贯性原则： 为中医治疗学提供了处理复杂病证（尤其是表里同病）的战略性决策框架。

2. 丰富辨证论治内涵： 将“随证治之”的“证”，从静态的“证型”扩展到动态的“病势”与“治疗次序”。

3. 贯穿古今的实用性： 其思想与现代急诊医学的 “黄金时间窗” 和危重病处理的优先干预原则不谋而合。

【本篇小结】

第90条是《伤寒论》中充满辩证法的智慧结晶。

1. 核心思想： 治疗必须分清主次先后。是先汗后下还是先下后汗，取决于表证与里证的轻重缓急（孰为“本”）。

2. 辨证关键： 精准判断病势，明确当前的主要矛盾所在。

3. 思维启发： 教导医者既要严守治疗法则，又不可墨守成规，必须知常达变，方能应对临床的千变万化。

学习此条，要深刻领会其作为“治疗宪法”的纲领性地位。临证时，每当遇到病情复杂、治疗方向难以抉择时，都应回到这一条的根本原则上来审问：病势何在？孰急孰缓？汗下之序，当如何决断？ 如此，方能做到“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，成为一名有决断、有章法的明医。

--THE END--

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