大建中汤学习笔记(一):方剂解构

大建中汤学习笔记（一）

一：方剂构成

方剂介绍：经典的虚寒腹痛方，传统的温中散寒方，具有止痛、止呕的功效。现代研究提示能改善肠道微循环、促进肠蠕动及肠道吻合口愈合、调节肠道菌群、保护和恢复腹部手术后胃肠功能等。适用于以脘腹冷痛为特征的消化道疾病。大建中汤证以呕吐、饮食不进、腹冷痛等为临床表现特征，多见于消化系统疾病。

经典配方：蜀椒（二合），干姜（四两），人参（二两），胶饴（一升）

推荐处方：蜀椒（10克），干姜（20克），人参（10克），胶饴（50克）

方剂解构：大建中汤由蜀椒干姜基、人参干姜基，加胶饴组成。蜀椒、干姜为温性刺激药，能使迟缓组织紧缩。人参能促进胃肠之消化吸收。胶饴为缓和急迫症状有效之滋养剂。以上药物协力，能镇静蠕动不安、缓解腹痛。

蜀椒干姜基：蜀椒和干姜都是温性药物，都具有较强的温中散寒作用。蜀椒性温，能够驱除体内的寒气，缓解腹痛；干姜性热，能够温中散寒，降逆止呕。两药配伍，增强了温中散寒的能力，尤其适用于脾胃虚寒引起的腹痛、呕吐。

人参干姜基：人参干姜基主要作用于脾胃系统，针对食欲不振、呕吐和腹痛有较好作用，尤其适用于脾胃虚寒，阳气不足的病症，对于功能性消化不良，慢性胃炎等疾病出现的脘腹胀满有良好调节作用。如理中汤(人参、干姜、白术、甘草)是这一药基的经典方剂，用于治疗脾胃虚寒引起的脘腹冷痛、呕吐泄泻等症状。

饴糖：饴糖具有补充体内津液，同时改善腹痛、心悸亢进、胸苦闷的作用。对于体力减退且伴有心悸亢进、胸闷心烦的人，胶饴的作用和桂枝甘草汤抑制心悸的作用协同起效。《药征续编》中说：“胶饴之功，盖似甘草及蜜，故能缓诸急。”

二：条文选读

《康治本伤寒论》无涉及大建中汤的条文。

《宋本伤寒论》无涉及大建中汤的条文。

《宋本金匱要略》关于大建中汤的主要条文有：

心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近，大建中汤主之。

心胸中大寒痛：“大寒痛”，为剧烈的腹部绞痛，常导致昏厥或四肢冰冷。莫枚士说“此方专治心腹寒急之症”（《经方例释》）。《外台秘要》引小品方当归汤，方用干姜、人参、蜀椒，治“心腹绞痛”，与大建中汤方证同。上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近：大寒痛发作时，腹部出现隆起波动的包块，疼痛而拒按，并有胸闷腹呕吐等，为大建中汤证的特征性体征。呕不能饮食：本方证有与腹痛相伴的呕吐，常常吐出酸水。食欲不振或因为腹痛、腹胀而无法进食。腹中寒：“腹中”指脐腹部，“寒”有自觉的腹中冷感，也有他觉的脐腹部皮温降低，更有腹部疼痛等。

大建中汤证是以腹痛为表现特征的一类疾病。其痛势剧烈，部位广泛，发作时腹部有块状物上下起伏，攻冲作痛。 大建中汤证的病理机制，属于腹中虚寒。

胡希恕老师说，心胸中大寒痛”，寒冲逆于心胸，所以心胸中感觉大寒痛；“呕不能饮食”，胃中有寒、有饮，就不能吃东西，胃虚里头有寒，不能吃。腹中寒，主要寒在腹，就是在胃肠里面，往上攻啊，所以心胸中感觉大寒痛，主要是“腹中寒”，就是在胃肠里头。“上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近”，“上下”指头足上下，“痛而不可近触”，就是胃肠里头沉寒客冷，寒得厉害，刺激胃肠，胃肠蠕动，腹皮由于胃肠的蠕动，腹皮也动，所以他说“上冲皮起”，尤其肠子动得厉害了，肠子也薄，有寒刺激肠黏膜，它就蠕动。“出见有头足，上下痛而不可触近”，这个上下，出没无常啊，一起一伏，就像有头足似的。这儿起个包，那儿起个包，上下乱动，这是一个比喻的话，它不是真有头足呀。“痛而不可触及”，腹中痛得更厉害，这个疼甚至于不可触及。“大建中汤主之”，这说的是寒疝，大建中汤与小建中汤不一样，大建中汤大温，既用干姜，又用蜀椒，同时还大补，搁人参。

小建中汤是在桂枝汤的基础上，一方面解表，一方面治痛，它这疼与芍药有关系，所以加量芍药。另外，搁饴糖，饴糖甜，能止痛，又温，所以它是建中嘛。小建中汤主要是温补胃，古人也把脾搁里面了，其实，脾不关乎消化系统的事儿。还要止痛，饴糖是止痛。芍药是苦寒药。治寒疝用芍药的机会很少，即便用也不能用那么大量，芍药微寒啊，大建中汤里面没有芍药。大建中汤这个方剂与小建中汤截然不一样，所以叫大建中汤，大温大补，那么它这个证候，在临床上要注意，干姜治呕，干姜附子都是大温性药，干姜偏于治上，所以它必有呕。小建中汤没有呕，“呕不可与建中”是指小建中说的。大建中汤证它有呕，它用了大量干姜。

陆渊雷说，上冲皮起，出见有头足上下者，肠蠕动过剧，可以望而知也。有此证，兼有呕吐，腹痛不可触者，为肠之闭塞套叠、急性肠炎及急性腹膜炎。程注寒气搏于肠胃之外，其痛近于外，故不可触近云云，说腹膜炎极明确。此证，痛上连心胸，是即泛发性腹膜炎，炎部所包被之脏器，多有同时发炎者。故本方亦治胃肠炎之寒证，至肠之套叠扭结。则椒姜温药，镇静肠蠕动后，其叠结自然宽解，惟瘢痕黏连之肠管闭塞，本方殆不能全治。

汤本求真说，由余之经验，本方证之病者，因屡见腹壁、胃、肠弛缓纵胀，而胃与子宫因而下垂者甚多。上冲皮起出见者，是胃肠蠕动不安之状，隐见于皮表也；有头足上下者，谓被气体充满之肠管，成假性肿瘤状，出没于上下左右也。然仲景此论，谓其发作之剧者，未必通常如是也。

大冢敬节说，本条为寒疝之病例，建中为建立中气之意，应用指征为较小建中汤更虚、寒冷之状更甚者。大建中汤大致可分为两种类型。其一，如本条所示，全腹部柔软无力，能够看见肠的蠕动。另一种类型，腹部充满气体，看上去像实证，但内里似有寒邪，使用该方温补可减轻病情。平时胃肠并不结实，如果多食水果，尤其梨、西瓜之类，至秋季，以寒冷气候为诱因，易形成大建中汤证，出现腹痛、恶心、呕吐、食欲不振、倦怠、足冷、大便不通畅、充满气胀等症状，宜用大建中汤治疗。大建中汤中重要的药物为蜀椒，蜀椒过于陈旧者效力下降，但过于新鲜者刺激过强，患者会有不安感，可使用一定程度陈久之品。另外，蜀椒入药者为其壳，不可用黑色的椒目。

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