小建中汤学习笔记(三): 案例摘录

小建中汤学习笔记（三）

十：案例摘录

1.肠扭转腹痛例

患者为3岁8个月的男孩，1岁2个月时因肠套叠行开腹术。这次从3个月前开始出现发作性腹痛，伴有呕吐，医师诊为周期性呕吐症。可是，每天腹痛轻重强弱不同，呈持续性，腹痛剧烈时，伴有呕吐，有时达十几次。有时数日只进流质，有时还有腹泻，但没有便秘。这种状态一直持续着，患者渐渐衰弱。所以，在某大学医院就诊时，医生建议再次剖腹探查。

患儿消瘦，面色不佳，非常神经质。腹诊时，总的来说饱满，但是腹胀满的部位不定，上下左右移动；任何部位既无压痛，也无特别的抵抗感；透过腹壁可以看到肠的蠕动不安，不时可听到肠鸣音。食欲尚可，因担心腹痛，只吃粥、豆腐、菠菜等易消化食物。无舌苔，脉沉小。

以上症状考虑是肠管狭窄通过障碍引起的。因此，治疗时应注意以下几点：

如果肠管部有狭窄，其原因是什么？若是恶性肿瘤引起的，应当尽量早期手术，不能单纯依靠汉方。可是该患儿的情况，大概可以考虑为开腹手术后粘连引起的狭窄。

那么，用中药治疗粘连引起的狭窄，好转的程度及可能性有多大呢？根据我自身的经验，自觉症状完全消失，和正常人一样可以活动的病例确实不少，但是也有服药途中，转为手术的病例，也有患者长期忍受痛苦，尽管我做了不懈努力，但最后还是死亡的病例。所以该患者的情况，也只有先用药观察，根据结果再考虑下一步治疗方案。

到目前为止，有这些症状的患者常用真武汤、旋覆花代赭石汤、大建中汤、理中汤、小建中汤等治疗，但是该患儿用什么方剂治疗好呢？首先考虑使用的是大建中汤。从腹痛、肠蠕动失调、呕吐症状考虑的话，也符合大建中汤证。可是，到目前为止，我的经验是：对肠管狭窄引起的蠕动失调使用大建中汤是无效的。像该患儿的腹部膨满应该使用含有芍药的处方，但大建中汤含有蜀椒，没有芍药。

与之相反，小建中汤中含有大量芍药。我在《汉方》杂志上报告过关于小建中汤的腹证，明确指出小建中汤证一般认为是腹直肌痉挛，但又不一定限于此，也有腹部软弱无力，肠蠕动失调者，也就是说，小建中汤和大建中汤是腹证上非常相似时使用的方剂。所以我首先采用小建中汤治疗。决定用小建中汤治疗时，有以下问题：该患者使用桂枝加芍药汤是否也可以？桂枝加芍药汤和小建中汤的不同之处是胶饴的有无，所以和桂枝加芍药汤证相似，患儿进一步衰弱且急迫症状较重者，使用小建中汤为好。还有桂枝加芍药汤证多呈现浮脉，而该患者脉沉，从这一点上看，我认为小建中汤为好。但是，在这里还有一个问题，那就是《伤寒论》中有“呕家不可用建中汤，以甜故也”一条，这里的建中汤指的是小建中汤，所以从字面上解释，有恶心的患者不能使用小建中汤，而该患者有呕吐，所以不能用小建中汤。可是以我一己之见，这一条不是《伤寒论》的原文，而是后人追加的。如果按照此条文的说法，因为小建中汤甘甜，有恶心的患者不能用的话，《伤寒论》岂不成了不足为凭的一本书了。“随证而治”是《伤寒论》的方针，只有甘甜这一项就决定了禁忌证，不是违背了《伤寒论》的本意了吗？在《千金方》中对呕吐不止者，也使用像甘草汤这样的甘甜之物。若不使用甘甜之剂便不能止的呕吐证也存在。所以我决定给这名患儿用小建中汤治疗。小建中汤似乎非常对证，腹痛逐日减轻，2个月后，自觉症状基本消失，体重增加，恢复了健康的精神状态，肠蠕动失调也看不见了。因病情缓解，服药也就常常中断，有一天突然打电话说昨天吃得过多，从傍晚开始呕吐，整个晚上不断呕吐。我担心是否发生了肠套叠，根据电话的回答，确认腹不痛，不断地想喝水，喝的水全部吐出，尿量少，所以考虑多半为水逆证，没有诊察，予五苓散治疗。用后立即奏效，1付药后呕吐止。其后转用小建中汤治疗，持续了1个月左右。最近完全恢复了健康，但是饮食过度时，时有腹痛。就这样是治愈了吗？还会恶化吗？暂且观察。

因为患儿是小儿，所以小建中汤的每日用量为桂枝1.5g、甘草1.0g、大枣1.5g、芍药2.0g、生姜1.0g、胶饴2茶匙。

就这样，患儿从4月开始上幼儿园，服药时有怠慢。10月下旬所在幼儿园去郊游，患儿也高兴地参加了，但是，不知是因为加餐过度，还是汽车摇晃的原因，到了晚上，又开始腹痛。虽说这次比平常腹胀满较轻，但是连服药也吐。半夜到就近的诊所诊察，诊断也不明确。第二天仍然腹痛，呕吐不止。又过了一整天，到了第3天，别的医师建议开腹探查，进行了手术。手术持续2个小时，术后诊断是2年前手术时的肠吻合处发生肠扭转，其中部分已经坏死。由于错过了手术时机，患儿于第2天走完了短短的一生。

就像开始时记述的那样，该患儿时时有肠管狭窄样症状发作，是因为某些原因致使肠扭转的部分加重所致，服用小建中汤可以使其得到一时的缓解，但是这个发生扭转的吻合口部位并没有得到根本的矫正。我想这种情况不对应于汉方医学原则考虑的“证”，所以未能完全彻底地治愈，是不是这样呢？如果合于“证”的话，即使是医师术中遗忘在腹中的止血钳也可以移到肛门处。在这个病例中，对于该患者给予小建中汤治疗，是否正确呢？是有必要进行反思的。从现代医学的知识来看，手术吻合处肠管的扭转用内服药是不可能治愈的。所以该患者是否应该更早地进行手术治疗呢？如果在小建中汤治疗使症状得到缓解时进行开腹手术，调整肠扭转部分，是否可以避免这样不幸的结果呢？是否因为小建中汤治疗后身体轻快而削弱了做手术的决心了呢？

平静地、用公正的态度考虑的话，该患儿的疾病好像不是汉方医学治疗的适应证。该病例让我看到了汉方医学治疗的局限性。（《汉方诊疗三十年》）

按:大塚敬节先生把选方的心路历程和盘托出，展示了严谨缜密的思维能力。先是根据肠的蠕动不安考虑大建中汤证，接着又根据自己的经验否定该方证。又根据腹部膨满想到使用含有芍药的处方，再到桂枝加芍药汤与小建中汤的鉴别诊断，最后根据脉象选择小建中汤。又想到条文里呕家不可以用建中汤，根据分析给予有力的否定，扫清了所有使用小建中汤的理论障碍。整个思维过程环环相扣，步步生根，颇有“扎硬寨，打呆仗”的守拙风格！让人敬畏的是，大塚敬节先生以开放的心态对病例进行了深刻的反思。一方面没有局限于治疗的结果，而是客观地分析了小建中汤在治疗过程中所起的作用，提出了更为合适的治疗方案，也就是“小建中汤治疗使症状得到缓解时进行开腹手术，调整肠扭转部分”。另一方面是跳出汉方医学的范畴，从现代医学角度看问题，认识到“手术吻合处肠管的扭转用内服药是不可能治愈的”，从而意识到汉方医学的局限性。应该说他看到了一般汉方医生看不到的层面。从更大的视角来看，他超越了汉方医学的技术层面，从患者的实际情况与疾病的治疗常规这两个方面反思自己的治疗。这种认知无疑是由“术”入“道”了。

2.发育迟缓例

滕女，9岁，2012年9月8日初诊。

3年前发现甲减，促甲状腺激素大于100μIU/mL，后服药控制。但发育迟缓，身高不达标。身高132cm，体重仅28kg。其母亲带来求方。姑娘体瘦面黄，舌淡红，脉弱。询得平时易心慌心悸，易疲劳，食欲差。考虑是虚劳病，与小建中汤。处方：桂枝10g，肉桂5g，白芍30g，生甘草5g，红枣30g，干姜5g，生麦芽30g，麦芽糖50g。嘱咐每剂服两天，上方间断性服用年余。

2013年12月6日复诊：见姑娘亭亭玉立，少女模样显现。现身高142cm，体重31kg，查促甲状腺激素10.26 μIU/mL。（《经方医案》）

按：本案用小建中汤的着眼点是体瘦面黄、易疲劳、舌淡红、脉弱等。其心慌心悸，与经典方证“心中悸而烦者”相符。姑娘虚弱心悸等，也有使用归脾丸的机会。不过归脾丸证的焦虑症状明显，通常有失眠多梦、心悸胸闷等表现。

3.遗尿例

患者为4岁女孩，身材细长，面色土黄。小便次数很多，1小时要去2次厕所。每次的尿量也很多。不管吃多少，也不长胖。想解小便时，若不立即去厕所，会当场失禁。易疲劳，精神差，喜食刺激性食物。大便一天1次，软便。口渴，常饮水和茶。夜间睡眠尚可，有时遗尿。冬天手足发凉。

投予小建中汤治疗，1周后，小便间隔能到2小时，未再发生尿失禁。继续服药2月余，遗尿症消失，面色好转，身体也胖了起来。（《汉方诊疗三十年》）

按：本案使用小建中汤的思路是什么？《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”患者既没有腹证，也没有腹痛等症状，仅有口渴，似乎小建中汤证不充足。如果将条文发挥来看，似乎可以找到更多的线索。该患儿的体质虚弱，可以视为“虚劳”，尿频、失禁可以视为“里急”，“梦失精”引申为梦失尿（遗尿）。患儿手足发冷而非手足烦热，有可能与冬季气温降低，末梢循环不佳有关，虽然与条文不符合，但不是主要证素，因此忽视这一点。

从“面色土黄”到“面色好转”，从“不管吃多少，也不长胖”到“身体也胖了起来”，可知小建中汤改善的不仅仅是遗尿症，更改善了体质。如果从宏观层面来看，遗尿症也应该属于体质虚弱的表现。因此，小建中汤治疗遗尿症，说到底还是强壮体质。

4.腹股沟疝例

患儿为一岁六个月的男孩，面色苍白，眉间能透过皮肤看到青色细血管，呈虚弱体质。其母亲说，患儿左侧腹股沟疝气，因年幼尚不能手术，待长大些后手术治疗，但还是想看汉方医能否治疗。

我投予小建中汤治疗，服用十天，肠未再脱出。为防再发，继续服药二个月。

治疗疝气时，不仅是小建中汤，使用桂枝加芍药汤的场合也有。但对于乳幼儿，还是选用小建中汤的时候多。

该患儿现在已是小学二年级学生了。（《汉方诊疗三十年》）

5.胃癌例

患者某男，五十岁，胃癌肿块扩大，几乎在整个心下部都可以触及到，疼痛难以忍受。患者说这么痛苦，倒是死了的好。

我投予小建中汤治疗。服药五天后，非常有效，疼痛减轻了许多，心下部硬结也缩小了。第三次诊治患者自己步行来院，这样过了月余，可以自己去看电影，很大程度地恢复了健康。家属也认为不可思议，又过了半年，身体渐渐衰弱，最终死亡。

紧接着下一例，是一个在二、三家权威医院被诊为胃癌患者使用小建中汤治愈的病例。

患者是信州人，在上趣访红十字会医院确诊为胃癌晚期。投靠出嫁的女儿来京，在东京大学附属医院就诊，被医生认为已经到癌症晚期，甚至不必进行放射线检查。患者很颓丧，只剩下试试汉方这一条路了，便来我院就诊。

患者为男性，60多岁，消瘦，面色欠佳。腹诊时，全腹壁如一块板样发硬，主诉为剧烈胃痛、呕吐，呕吐物中混杂有血液样物。肉眼可见大便中混有血液。

与胃癌相比我更怀疑其为胃溃疡病，不管如何先根据腹证投予了人参汤。但因为一点效果也没有，便改投大建中汤治疗，仍无效。这次试着给予旋覆花代赭石汤治疗，疼痛仍不止。于是患者就到东京有名的胃肠医院就诊去了。这时该医院院长去国外留学不在家，副院长接诊，放射线检查结果，诊断为幽门癌，告知已经没必要住院治疗。

所以，这名患者又来找我，看最后还有什么治疗方法可以试试。

我是这样考虑的，《伤寒论》中有条文“呕家不可用建中汤”，有呕吐的患者不应使用小建中汤。可是，患者已成这样，背水一战，只有使用小建中汤而别无他法了，于是投药治疗。不可思议的是，患者胃痛消失，呕吐停止，血便也消失了，二周后，如此重的痛苦症状完全消除，一个月左右恢复了健康，回信州去了。

这名患者真的是胃癌吗？直到现在我还持有疑问。反过来说，若真是癌症的话，有时也可自然治愈，所以用小建中汤治愈也没有什么不可思议的。（汉方治疗三十年）

6.易感冒例

患儿五岁，面色白，为松弛柔软型肥胖的男孩。无论夏天或冬天，经常感冒。一患感冒，马上就鼻流清涕，喉咙里痰涎缠络，频发咳嗽，难以好转，此时的体温多在37.1℃～37.2℃之间。

该患儿初诊是在一九三九年八月，当时的症状主要是频发的咳嗽，我诊断为里寒证，投予人参汤温其里寒。服药七天后，身体状态比以前好转，也有了食欲，鼻流清涕已止住，但咳嗽仍未完全消除。

于是改投黄芪建中汤治疗，一次药服用入口，即未再出现咳嗽。此后身体有些强壮了，几乎没再患感冒。

以后该患儿有感冒时就给予黄芪建中汤，服一次药即可止住咳嗽，所以家里就常备黄芪建中汤。后来渐渐身体恢复了健康，连黄芪建中汤也不用了。

对于易患感冒的小儿，桂枝加黄芪汤也有良效。黄芪可以改善皮肤的紧缩感，有强壮的效果。

曾使用桂枝加黄芪汤和黄芪建中汤治愈中耳炎长时间流脓不止的病例。（《汉方诊疗三十年》）

7.经期剧烈腹痛例

患者为三十岁的经产妇，生育一男孩。生产后三年左右，开始出现痛经。疼痛很剧烈，据说有二天时间，不吃不喝，趴在地板上。并且月经量非常少。

对于该病证，我投予了桂枝茯苓丸，但治疗三个月未见效，患者即未再来诊。可是又过了三个月左右，患者又来院，说这期间到某大学附属医院妇科看病，被诊为子宫萎缩，一直注射激素治疗，一点也不见效，所以又来就诊。直至现在，该妇人还在哺乳，我考虑到这是病因之一。

我嘱其平时服用当归建中汤，从月经开始的二、三天前起，至月经结束这个期间服用桃核承气汤。结果该次月经开始后，痛经减轻了许多。持续服药三个月，完全治愈，痛经之事也就忘记了。

对于急迫的剧烈疼痛，当归建中汤、桃核承气汤等有效，这一点古人有论述，在该患者身上也收到了良好的效果。（《汉方诊疗三十年》）

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