胡希恕讲伤寒论:第89条(学习笔记)
- 2026-02-04 08:44:35
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🌿《伤寒论》第89条：虚寒误汗致胃冷吐蛔证治学习笔记
一、经典原文
【原文】
病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蛔。
【注】
本条论述了素体虚寒之人误用发汗法后，导致中阳更伤、胃中虚冷，进而引发吐蛔（呕吐蛔虫）的变证。其核心病机为阳虚寒盛，误汗伤阳，中焦虚冷，蛔虫不安。此条是《伤寒论》“虚人禁汗”体系的重要一环（与第83-88条并列），深刻揭示了体质因素在治疗中的决定性作用，并体现了“治病求本”的学术思想。
二、条文深解
【历代注家解读】
“病人有寒”的内涵：
体质本质： 指患者平素阳气不足，脾胃虚寒。其表现可包括：畏寒肢冷、腹部冷痛、喜温喜按、食欲不振、大便溏薄等。这标志着患者处于一种 “阴证、寒证、虚证” 的体质状态。
病位辨析： 尤在泾、曹颖甫等注家强调，此“寒”主要在里、在中焦脾胃。胡希恕先生则明确指出，此证属太阴病虚寒证。
“复发汗”的误治性质：
“复”字有两层含义：一为“反复”，即多次发汗；二为“反”，即错误的治疗行为。对于素体有寒之人，即使感受外邪，治疗也应以温里为主或表里兼治，单纯使用辛温发汗法（如麻黄汤）是严重的误治。发汗不仅耗伤津液，更会损伤阳气，对虚寒体质者而言是“雪上加霜”。
“胃中冷，必吐蛔”的病机与表现：
机理： 蛔虫具有“喜温恶寒”的特性。当胃中变得过于寒冷时，蛔虫为了寻求温暖的环境，会不安而动，上窜入胃或膈上，从而引发呕吐，并将蛔虫吐出。柯琴言：“胃脘阳虚，无谷气以养其蛔，故蛔动而上从口出也。”
现代意义： “吐蛔”是古代临床常见的现象。在现代，其意义可延伸为：① 标示胃寒的严重程度；② 代表一种寒邪扰动的病势，即误汗后出现的寒性呕吐、胃肠功能严重紊乱。恽铁樵先生曾对此机理表示存疑，但多数医家认可其象征意义。
胃中冷： 误汗导致中焦阳气衰败，虚寒加剧，胃的受纳、腐熟功能严重受损。成无己注：“发汗损阳气，胃中冷。”
必吐蛔：
三、临床特征与辨证要点
要素 | 主要内容 |
|---|---|
体质特征（“有寒”） | 平素畏寒怕冷，四肢不温；饮食喜温恶凉；易腹泻或大便不成形；舌淡胖嫩，苔白滑；脉沉迟无力。 |
误治诱因 | 有不当或过度发汗的治疗史。 |
变证核心症状 | 1. 胃中冷： 胃脘部寒冷感，或冷痛，喜温捂；食欲极差，甚至呕吐清涎。2. 吐蛔或类似见症： 呕吐蛔虫（现代较少见），或见阵发性寒性呕吐、干呕、胃肠逆蠕动亢进。 |
病机关键 | 中焦阳虚，寒凝气逆。 |
四、鉴别诊断
证型/情况 | 与本证（89条）鉴别要点 |
|---|---|
厥阴病乌梅丸证（寒热错杂吐蛔） | 病机为 “上热下寒” ，症见消渴、气上撞心、心中疼热、饥而不欲食。吐蛔的同时伴有热象。本证为纯寒无热。 |
阳明腑实热呕 | 呕吐物酸臭，伴腹痛拒按、大便不通、潮热、舌红苔黄燥等一派实热征象。本证为虚寒。 |
少阳病喜呕（小柴胡汤证） | 呕吐伴往来寒热、胸胁苦满、口苦咽干等少阳枢机不利之证。病位在半表半里，非纯里寒。 |
五、治法、方药与救逆思路
既已误汗，当如何救治？本条虽未出方，但历代注家根据病机提出了明确方向。
【治疗原则】
急救： 温中散寒，回阳救逆。
善后： 建中补虚，恢复脾胃功能。
【参考方剂】
急救主方：
理中汤（丸）： 为人参、干姜、白术、甘草组成。是温中散寒、补气健脾的基础方。成无己、郭白云等注家推崇此方。
四逆汤： 若阳虚欲脱，出现四肢厥冷、脉微欲绝等重证，则需急用附子、干姜、甘草组成的四逆汤回阳救逆。
安蛔止吐：
乌梅丸： 此为《伤寒论》治疗蛔厥的主方。虽本证为纯寒，但乌梅丸方中亦有桂枝、附子、干姜、细辛等大量温阳散寒之品，配以乌梅酸收敛蛔，黄连、黄柏苦寒下蛔（兼制温药之燥）。《医宗金鉴》即主张“理中汤送乌梅丸”。后世亦有理中汤加花椒、乌梅等用法。
善后调理：
小建中汤或黄芪建中汤： 用于误治后气血亏虚，脾胃功能迟迟不能恢复者，能温中补虚，和里缓急。
【虚寒体质兼表证的正确治法】
若素体虚寒之人又感外邪，正确的治法是 “温里解表同施” 或 “先温里后解表”。
桂枝人参汤： 即理中汤加桂枝，治太阳病表证未解，而中焦虚寒下利者，是表里双解之典范。
参苏饮（后世方）： 益气解表，适用于气虚外感之风寒表证。
六、现代临床应用与启示
扩展的“吐蛔”内涵： 本条在现代的指导意义远超蛔虫症本身。它适用于一切因误治（如过用寒凉药、抗生素）或自身疾病导致中焦虚寒、胃肠功能严重紊乱的病症，如：
慢性胃炎、消化性溃疡属寒证者。
胃肠神经官能症、胆汁反流性胃炎见寒性呕吐。
术后胃肠功能衰弱、化疗后呕吐属虚寒者。
核心治疗启示： “见虫休驱虫，必察其本”。对于任何功能紊乱，不能见呕止呕、见痛止痛，而要探求其根本病机。若病机为寒，则温中散寒才是治本之道。
护理与用药警示：
用药警示： 对于虚寒体质患者，务必慎用麻黄、石膏、黄连等峻猛或寒凉之品。即使治疗感冒，也应避免使用强力发汗的西药。
护理要点： 饮食上绝对禁忌生冷瓜果、油腻难化之物，宜食温热、柔软的粥糜。注意腹部保暖，可用热水袋温熨（防烫伤）。
七、本篇小结
第89条文字简朴，但寓意深远。
临床指导： 明确规定凡“病人有寒”（素体虚寒者），严禁单纯使用发汗法，否则易导致中阳更伤，胃中冷，甚则吐蛔（或寒性呕吐） 的变证。
辨证关键： 详察体质是应用本禁忌的前提。临证必须通过问诊了解患者的平素状态。
思维启发： 本条是 “体质辨证”和“治病求本” 思想的集中体现。它告诫医者，治疗外感病必须内顾患者的根本体质，否则“虚虚实实”，贻害无穷。
学习此条，要与其它禁汗条文（83-88条）结合，深刻理解张仲景顾护正气的良苦用心。临证时，务必胆大心细，知常达变，做到“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。
--THE END--
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