作为临床医生，研读这篇发表于《中华胃肠外科杂志》的 DCR 翻译小组专家评述，对直肠前突的规范化诊疗、分型认知、方案选择有了更系统、更深入的理解。本文结合原文核心内容、病例、诊疗逻辑，整理成详尽的学习笔记，涵盖定义、分型、危险因素、临床表现、诊断流程、保守与手术治疗、诊疗误区及多学科协作，便于临床实践参考与复盘。一、开篇病例：典型症状性直肠前突的诊疗闭环
先通过经典病例，建立直肠前突的临床直观认知，也是本文所有诊疗原则的实践载体。患者基本情况：60 岁女性，既往体健，主因粪便污染内裤、排便不尽感就诊。
核心症状：每次主排便后，因排便不尽需反复如厕 2-4 次；伴会阴部不适、坠胀感；每周 1-2 次需手压会阴部辅助排便。
初步处理：予纤维补充剂调节大便性状，转诊生物反馈治疗，症状无改善。
关键检查：排粪造影提示轻度会阴下降、中 - 大型直肠前壁膨出，造影剂残留率 30%。
治疗方案：行经肛门直肠黏膜切除术，术后症状完全缓解。
该病例完美体现了直肠前突的典型症状、规范评估流程、保守治疗无效后的手术指征，是临床诊疗的标准参照。二、核心定义与分型：厘清直肠前突的解剖本质
（一）基本定义
直肠膨出（rectocele）是直肠壁的异常膨出，临床最常见为直肠前突，即直肠前壁向阴道后壁膨出；直肠后壁向骶骨方向膨出的直肠后突极为罕见。从影像学严格定义：排便过程中，直肠前壁相较于正常解剖线，出现向前方的异常位移，即为直肠前突。需注意：阴道后壁膨出常被称为阴道后壁脱垂，多由直肠前突引起，但也可能是肠疝、乙状结肠疝等陷凹异常导致，影像学检查是鉴别根本病因的关键。（二）临床分型（按解剖位置）
根据直肠前突发生位置的高低，分为三型，不同分型的病因、合并症存在差异，直接影响治疗方案选择。（三）流行病学与危险因素
流行病学：直肠前突影响约 40% 的经产妇，其中高达半数患者无任何症状，有症状者症状隐匿、缺乏特异性，易导致就诊延迟。
核心危险因素
三、临床表现：区分排便相关与阴道相关症状，识别核心特征
直肠前突的症状分为两大类，部分患者仅表现为单一类型，部分为混合表现，且症状严重程度与解剖膨出大小并非绝对相关。（一）排便相关症状（核心，出口梗阻型便秘表现）
这是症状性直肠前突最主要的就诊原因，属于出口梗阻型便秘综合征，典型表现包括：排便不尽感、粪便嵌塞感、肛门直肠堵塞感；
排便费力，需反复如厕，粪便分次排出；
手法辅助排便
（手压会阴部、阴道后壁等）；
粪便污染内裤（污粪）：并非真性大便失禁，而是排便不尽、粪便滞留后少量溢出，仅当合并肛门括约肌损伤时，才为真性失禁。
（二）阴道相关症状
阴道膨出感、会阴部压迫坠胀感；
性交痛、性功能障碍；
阴道黏膜摩擦溃疡、少量阴道出血。
（三）诊疗关键点
初诊时必须评估患者生活质量受影响程度、治疗期望值，同时详细询问分娩史、排便习惯、既往治疗史，为后续方案制定提供依据。四、诊断流程：从临床评估到影像学检查，层层递进
直肠前突的诊断以临床诊断为基础，影像学检查为核心辅助，目的是明确诊断、鉴别功能性 / 机械性梗阻、发现合并症（肠疝、直肠内套叠、盆底失弛缓等）。（一）第一步：详尽病史采集 + 体格检查
1. 病史采集
核心是梳理症状特点、危险因素、既往治疗效果，区分症状是单纯直肠前突导致，还是合并其他盆底疾病。2. 体格检查（三项核心检查）
会阴视诊：观察患者静息及用力排便时，会阴下降程度、有无黏膜脱出、阴道后壁膨出。
直肠指检：评估肛门括约肌静息张力、收缩力，排查括约肌缺损；触摸直肠阴道隔，判断其完整性、薄弱区域；感受直肠内粪便残留情况。
阴道检查：由妇科或经验丰富的肛肠科医生操作，嘱患者做排便动作，评估阴道后壁膨出程度，同时排查压力性尿失禁。
肛门镜检查：配合 Valsalva 动作，发现隐匿的直肠内脱垂、肠套叠，若同时存在肠套叠和阴道膨出，合并肠疝的概率极高。
（二）第二步：影像学及功能学检查（保守治疗无效、拟手术者必做）
当症状持续、保守治疗无效，需通过辅助检查明确手术指征、鉴别病因，常用检查及特点如下：1. X 线排粪造影
优势：最符合解剖生理真实情况，可测量直肠前突大小、量化粪便潴留程度、评估会阴下降水平，是诊断直肠前突的经典影像学方法。
不足：有辐射，检查过程易让患者尴尬，掌握该技术的专业人员逐渐减少。
2. 磁共振排粪造影
优势：无辐射，可清晰显示周围软组织结构，对肠疝等陷凹病变的诊断价值极高。
不足：检查为平卧位，生理模拟度不如坐位排便；费用高，设备普及度有限。
3. 动态盆底超声
优势：费用低廉、安全无创、患者耐受性好、普及率高，可可视化盆底运动、提肛肌裂孔变化。
不足：结果高度依赖操作者经验，主观性较强。
4. 其他辅助检查
肛门直肠腔内超声：合并大便失禁时，评估肛门括约肌复合体的完整性。
肛门直肠测压：检测是否合并盆底协同失调性排便，鉴别功能性梗阻。
诊断总结
先通过病史和体格检查做出临床初步诊断，再根据症状严重程度、保守治疗效果，选择合适的影像学 / 功能学检查，最终诊断需结合临床症状与客观检查结果，排除功能性病因后，确诊症状性直肠前突。五、治疗方案：阶梯化治疗，保守为首选，手术严指征
直肠前突的治疗遵循阶梯化原则，先保守后手术，方案选择取决于前突大小、症状类型、粪便潴留情况、患者生育需求及身体状况。（一）非手术治疗（一线方案，适用于轻症患者）
适用人群：非潴留型直肠前突、前突直径＜3cm、症状较轻、未生育或不愿手术、手术高风险患者。1. 生物反馈治疗（核心一线）
地位：治疗直肠前突相关肠道症状的首选非手术方案。
原理：纠正异常排便模式，改善盆底肌协同失调，提升结肠动力和直肠排空功能。
效果：对合并轻微漏粪、盆底功能紊乱的患者，可有效改善排便不尽、排便费力等症状，联合粪便管理，多数患者可获得症状缓解。
2. 优化粪便管理（基础治疗）
核心目标是避免粪便过硬或过软，减少排便费力和排空不全，具体措施：膳食纤维补充：每日摄入量增至 30g，优先推荐车前子基纤维补充剂。
充足水分摄入，配合规律排便习惯。
避免刺激性泻剂，必要时使用非刺激性泻剂。
阻塞性排便继发失禁者，可尝试栓剂、灌肠剂，增强直肠排空。
3. 阴道子宫托治疗
适用：合并阴道后壁膨出的直肠前突患者。
效果：约 30% 患者可改善阻塞性排便和污粪症状，对直肠前壁内套叠、孤立性内脱垂疗效差。
优势：无创，适用于未完成生育、手术高危、合并多盆底脱垂的患者。
（二）手术治疗（保守无效，严格把握指征）
1. 手术指征
保守治疗（生物反馈 + 粪便管理）无效；
潴留型直肠前突、前突直径＞3cm；
症状严重，显著影响生活质量，且排除其他功能性病因；
合并其他盆腔器官脱垂、肠疝、直肠套叠等。
2. 手术核心原则
根据解剖缺损、合并症、患者情况个性化定制术式，目标是修复薄弱结构、恢复解剖支撑、改善排便功能，而非单纯切除膨出组织。3. 主要手术路径及术式
（1）经阴道路径
适用：以阴道后壁膨出为主要表现的直肠前突。
经典术式：
疗效：随机对照研究证实，经阴道术式改善梗阻性排便症状的效果，优于经肛门、经会阴路径。
（2）经肛门路径
适用：单纯直肠前壁膨出、无明显阴道脱垂，或合并直肠内套叠（牛津分级 III 级及以下）。
经典术式：经肛门直肠黏膜切除术（如 STAMP 术、Delorme 术式改良），通过切除冗余黏膜、横向折叠缝合直肠前壁肌层，加固直肠前壁、缩小直肠腔容积，降低术后并发症风险。
淘汰术式：吻合器经肛直肠切除术（STARR），因并发症发生率高，已退出临床主流应用。
（3）经会阴路径
术式：经会阴切口行直肠前壁折叠缝合术。
适用：部分中位、低位直肠前突，无法耐受经阴道、经腹手术的患者，疗效略逊于经阴道路径。
（4）经腹部路径
适用：合并高度直肠套叠（牛津分级 IV+）、肠疝，或多腔室盆底脱垂的复杂病例。
经典术式：腹侧直肠固定术、机器人辅助腹侧补片直肠固定术，直接加强直肠阴道隔，悬吊脱垂直肠壁，同时纠正肠疝、直肠套叠。
联合术式：复合性多腔室脱垂患者，行腹侧补片直肠固定术联合阴道固定术，多学科协同重建盆底支撑。
4. 术式选择关键逻辑
单纯阴道后壁膨出：首选经阴道修补术；
单纯直肠前壁膨出、无阴道脱垂：首选经肛门黏膜切除术；
合并肠疝、高度直肠套叠：首选经腹直肠固定术（机器人辅助优先）；
复合性多腔室脱垂：多学科协作，联合经腹 + 阴道手术。
六、专家核心观点：摒弃模糊命名，精准分型施治
本文专家提出的核心诊疗误区纠正，是临床实践的重要指引，解决了长期以来直肠前突诊疗的概念混淆问题。（一）核心问题：“直肠前突” 是模糊术语，掩盖三种不同疾病
临床中用 “直肠前突” 一个术语，指代三种病理生理、治疗方案完全不同的疾病，导致沟通不畅、干预不当，必须精准区分：第一种：阴道后脱垂（阴道后壁膨出）
第二种：单纯直肠前壁突出
第三种：复合性多腔室脱垂
（二）专家建议
摒弃模糊的 “直肠前突” 术语，或使用时明确具体分型与病理本质，通过精准命名，提高诊断准确性，匹配对应的治疗方案，建立合理的患者预期，最终提升诊疗质量。七、总结与临床复盘
直肠前突是盆底功能障碍的常见疾病，经产妇高发，无症状者无需治疗，有症状者阶梯化处理。
诊断需结合临床症状、体格检查、影像学 / 功能学检查，鉴别机械性与功能性梗阻，排查合并症是关键。
保守治疗为一线，生物反馈 + 粪便管理是核心，子宫托为无创补充选择。
手术治疗严格把握指征，根据解剖缺损、分型、合并症选择路径与术式，复杂病例需多学科协作。
摒弃模糊命名，精准区分阴道后脱垂、单纯直肠前壁突出、复合性多腔室脱垂，是实现规范化、个体化治疗的核心。
后续临床工作中，需将上述原则应用于实际诊疗，规范评估流程，合理选择治疗方案，同时加强多学科协作，为患者提供更精准、有效的诊疗服务。
