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盆腔妇科磁共振成像（MRI）的临床应用价值
盆腔妇科磁共振成像（MRI）是一种重要的临床疑难病症诊断影像学技术，其具备卓越的软组织对比度与多平面成像能力，可针对多种适应症，对女性患者进行精细化评估。
准确解读盆腔妇科 MRI 影像，需依赖以下几个关键要素：
一是采用契合临床适应症的检查方案；
二是全面查阅患者的临床病史，包括年龄、症状表现、内科与外科病史以及基因突变情况等；
三是结合相关实验室检查数据。
同时，掌握女性盆腔的解剖结构知识也必不可少 —— 高分辨率多平面 T2 加权成像序列是显示盆腔解剖结构的最佳方式。
此外，遵循系统化、分步骤的病变评估思路，也有助于提升影像解读的准确性。
病变评估流程首先需明确病变的起源部位。在确定起源后，通过评估病变的组织成分、分析实性组织的形态特征，可将病变划分为以下几类：
- 实性组织在 T2 加权成像及弥散加权成像（DWI）上均呈低信号的囊性或实性病变；
- 实性组织在 T2 加权成像及弥散加权成像（DWI）上均不呈低信号的囊性或实性病变；
临床医生可依据病变的起源部位及上述分类，梳理出鉴别诊断方向，并在规范化的放射学报告中进行阐述，从而实现与治疗团队之间清晰、简洁的信息沟通
引言
磁共振成像（MRI）凭借其出色的软组织对比度及多平面成像能力，已成为妇科疾病患者的常规检查手段。该技术可对盆腔解剖结构、病变起源、组织特征及病变范围进行精细化评估。其适应症涵盖以下几方面：
（1）明确超声检查无法定性的附件区肿块性质；
（2）查找盆腔疼痛与异常子宫出血的病因；
（3）定位有症状的子宫平滑肌瘤，并将其与子宫肉瘤相鉴别；
（4）对妇科恶性肿瘤进行临床分期；
（5）诊断复杂的先天性苗勒管畸形。
此外，该技术还可用于评估盆底功能障碍、瘘管形成及胎盘异常等病变。
本文旨在提升妇科疾病相关女性盆腔 MRI 影像的解读能力。全文将在概述患者检查前准备、个体化 MRI 检查方案及女性盆腔正常解剖结构的基础上，阐述一套分步骤的影像解读流程，重点围绕病变起源判定、病变组织成分分析及实性组织形态评估展开（图 1）。同时，本综述还强调，结合患者临床病史对于缩小鉴别诊断范围具有重要意义，而采用疾病特异性的结构化报告则有助于提升医患间的沟通效率（图 1）。
明确临床背景---识别解剖结构---确定病变起源---评估组织特征与形态学表现最终形成结构化报告图 1. 女性盆腔 MRI 解读的分步建议方法。DWI = 弥散加权成像，T2 = T2 加权成像。本文还强调了结合患者临床病史以缩小鉴别诊断范围的重要性，以及疾病特异性结构化报告在改善沟通方面的作用（图 1）。
患者准备与定制化 MRI 方案
患者准备
- 膀胱准备：扫描前 1 小时排空膀胱，保持部分充盈以优化子宫成像位置（1-4）。
- 抗蠕动药物：无禁忌症时，肌内或静脉注射胰高血糖素（1mg）可减少肠道蠕动伪影（5-6）。
- 肠道准备：微灌肠可清除直肠内容物，降低直肠气体对 DWI 序列的干扰（5-7）。
- 阴道充盈：超声凝胶阴道充盈为可选操作，对评估深部子宫内膜异位症、宫颈癌的阴道浸润及苗勒管畸形有辅助价值（10-11）（操作：60mL 注射器抽取凝胶并排除气泡，患者自行注入以避免磁化率伪影）。
扫描方案
- 设备与线圈：1.5T 或 3T 磁共振仪，患者仰卧位，采用盆腔相控阵表面线圈以最大化信噪比。
- 大范围视野（FOV）冠状位 T2 加权成像（覆盖至肾脏）；
- 高分辨率小 FOV 多平面 T2 加权成像（至少两个正交平面，贴合目标器官）；
- DWI 序列（至少一个平面，b 值 = 0-50 及 1000 sec/mm²，与 T2 加权成像保持平面、FOV 及层厚一致），生成表观扩散系数（ADC）图；
- 三维脂肪抑制 T1 加权成像（增强前后，根据指征采用动态或多期扫描）。
表 S1（1-25）概述了协议细节、各种序列的使用理由以及解读技巧。
图2展示了女性盆腔MRI评估中常用的成像平面。经子宫的正中矢状面插图（A）显示了关键的MRI平面定位。A中的红线与子宫体平行，指示冠状斜位或卵巢轴的定位（如B中红线框所示），这有助于区分附件肿块的子宫起源和卵巢起源，并勾勒出子宫底的外轮廓，这在评估苗勒管畸形时具有重要意义。A中的黄线与子宫体垂直，显示子宫轴位斜平面的定位（如C中黄线框所示）。该平面用于评估子宫内膜癌分期中的肌层浸润深度，或显示子宫平滑肌瘤的位置。A中的灰线与宫颈垂直，代表宫颈轴位斜平面的定位（如D中灰线框所示），这对评估宫颈癌分期中的宫旁浸润至关重要。最后，A中位于膀胱颈水平的蓝色虚线将阴道分为上三分之二和下三分之一，这一区分对宫颈癌分期很重要。E=子宫内膜，iCS=宫颈内基质，JZ=交界区（子宫内肌层），oCS=宫颈外基质，OM=子宫外肌层，P=宫旁组织。图3，一名46岁女性患者在T2加权图像上子宫体和宫颈的正常表现。矢状位（A）、斜冠状位（B）、子宫斜轴位（C）、峡部斜轴位（D）和宫颈斜轴位（E）图像显示了子宫和宫颈的正常分区解剖结构。如A-C所示，位于中央的高信号子宫内膜（E）被低信号的结合带（JZ，即子宫内肌层）和中等信号强度的子宫外肌层（OM）所环绕。峡部标志着子宫颈连接处以及内口的位置，其特征为子宫外部轮廓变窄、宫颈管在通入子宫内膜腔之前呈漏斗状（A），以及子宫血管的入口（D中的箭头）。在矢状位T2加权图像（A）上，水平放置于膀胱颈的虚线将阴道的上三分之二与下三分之一区分开来，这一区分与宫颈癌分期相关。注意宫颈内的小纳博特囊肿（A、B和E中的箭头），以及左卵巢内的T2高信号卵泡（B中的*）。iCS=宫颈内间质，oCS=宫颈外间质，P=宫旁组织。教学要点：磁共振成像（MRI）能提供卓越的解剖学细节，多平面T2加权成像则是解剖学评估的基础。放射科医生必须透彻理解女性骨盆解剖结构，才能有效解读盆腔MRI。- 腹膜外间隙内有器官、肠系膜和结缔组织。腹腔内器官完全被腹膜包裹，而腹膜外器官则位于腹膜外间隙（图4）。
图4，正中矢状面示意图（A）和正中矢状面T2加权图像（B）显示了女性骨盆的腹膜腔和腹膜外间隙。骨盆分为由腹膜覆盖的腹膜腔和腹膜外间隙。膀胱子宫陷凹（前陷凹，蓝色*）和直肠子宫陷凹（后陷凹或道格拉斯陷凹，红色*）是两个主要的盆腔腹膜隐窝。直肠子宫陷凹的后缘由腹膜前反折形成，该反折分隔腹膜内直肠和腹膜外直肠，在图像上表现为一条纤细的T2低信号线（A中的黑线）。腹膜外间隙包含按前、中、后间隙以及双侧骨盆侧壁划分的腹膜外器官。前间隙包括膀胱、尿道、膀胱周围间隙（紧邻膀胱）和膀胱前间隙，其中包括位于耻骨联合正后方的耻骨后间隙（A中的R）。中间间隙包含子宫和阴道，阴道通过膀胱阴道隔与膀胱相隔，通过直肠阴道隔与直肠相隔。后间隙包括直肠、肛门、被直肠系膜筋膜包绕的直肠系膜脂肪（黄色*）以及骶前间隙（黑色*）。U=尿道，V=阴道。左侧文本翻译
- Intraperitoneal（腹膜内）器官示例：
- Extraperitoneal（腹膜外）器官示例：
图中解剖结构翻译
- Peritoneal cavity：腹膜腔
- Anterior：前部
- Middle：中部
- Posterior：后部
- Vesicovaginal septum：膀胱阴道隔
- Rectovaginal septum：直肠阴道隔
- Vulva：外阴
- U（图 B 中）：膀胱（对应 “Urinary bladder”）
- V（图 B 中）：阴道（对应 “vagina”）
膀胱子宫陷凹和直肠子宫陷凹由覆盖膀胱顶、子宫体和直肠的腹膜反折形成（28,29）。直肠子宫陷凹的后缘衬有腹膜前反折，分隔腹膜内直肠和腹膜外直肠，表现为一条薄的T2低信号线（图4）（30）。 腹膜外器官分为前间隙、中间间隙、后间隙和双侧骨盆侧壁（图4）（28,29,31）。前间隙包括膀胱以及膀胱前间隙和膀胱周围间隙（图5）（32,33）。膀胱、脐正中韧带（闭锁的脐尿管）和脐内侧皱襞被脐筋膜包裹，形成膀胱周围间隙。膀胱前间隙位于膀胱的前方和侧方，耻骨联合后方为Retzius耻骨后间隙。中间腔室包含子宫和阴道。子宫由阔韧带支撑，阔韧带是成对的双层腹膜皱襞，延伸至盆腔侧壁和盆底（图 6）（29,34）。在 T2 加权成像中，阔韧带通常不明显，除非有腹水勾勒出其轮廓。阔韧带分为三部分：子宫系膜（位于外侧，支撑子宫体）、输卵管系膜（位于上方，支撑输卵管）和卵巢系膜（位于后方，支撑卵巢）。它们包裹着子宫、输卵管、近端圆韧带、卵巢韧带以及子宫血管和性腺（卵巢）血管。圆韧带是 T2 低信号的绳索状纤维肌性结构，从子宫角沿着髂外血管的前内侧延伸，穿过腹股沟管，到达大阴唇前部和阴阜（图 5）（29,34）。子宫骶韧带和主韧带分别将子宫 torus（子宫颈后外侧交界处）、宫颈和阴道上段固定于骶前组织和盆腔侧壁（29,34）。在 T2 加权成像中，主韧带不明显，其内部包含子宫血管；而子宫骶韧带是成对的纤细 T2 低信号带，从子宫 torus 延伸至骶前组织（图 5）（29）。图 6. 冠状面示意图展示了子宫、卵巢、输卵管以及支持性结缔组织。子宫由阔韧带支撑 —— 阔韧带是成对的、翼状的双层腹膜皱襞，延伸至盆腔侧壁和盆底。卵巢由卵巢韧带、卵巢系膜（将卵巢固定于阔韧带，图中未显示）和悬韧带（将卵巢连接至盆腔侧壁并包裹卵巢血管）支撑。阔韧带内包含输卵管、圆韧带、卵巢韧带以及子宫和卵巢血管。宫骶韧带将子宫圆枕（子宫颈后外侧交界处）连接至盆腔侧壁，是深部子宫内膜异位症最常见的发病部位。子宫血管在子宫峡部（子宫体与子宫颈的移行处）接近子宫。插图框描述了最常见的卵巢肿瘤类型。
- 原发性肿瘤（Primary）
- 上皮性肿瘤（Epithelial）：包括囊腺瘤（Cystadenomas）、交界性肿瘤（Borderline，无间质浸润）、浸润性肿瘤（Invasive，有间质浸润）
- 转移性肿瘤（Metastases）
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| Suspensory ligament enclosing gonadal (or ovarian) vessels | |
后间隙包含直肠、肛门、被直肠系膜筋膜包裹的直肠系膜脂肪以及骶前间隙（图4、5）（28、29、31）。直肠系膜筋膜是一种T2低信号的薄纤维结构，前部由直肠阴道筋膜、外侧由子宫骶韧带、后部由盆筋膜组成。骶前间隙位于直肠系膜筋膜与骶前筋膜之间。 盆腔侧壁以闭孔内肌和梨状肌为界，内有髂血管、输尿管和盆腔外侧淋巴结（LN）（35）。骨盆的下方支撑由盆底隔膜（肛提肌和尾骨肌）、会阴膜、泌尿生殖三角和肛门外括约肌提供（31）。
卵巢——卵巢是可活动的腹膜内器官，由卵巢韧带（连接卵巢与子宫角）、卵巢系膜（将卵巢固定于阔韧带）和悬韧带（连接卵巢与盆腔侧壁并包裹性腺血管）支撑（图6）（36）。性腺动脉起源于肾动脉下方的腹主动脉；右侧性腺静脉汇入下腔静脉，左侧性腺静脉汇入左肾静脉。性腺静脉直径大于0.8厘米为异常，尽管性腺静脉直径与静脉反流之间的相关性较差（37）。性腺血管走行于腰大肌前方、输尿管外侧。 卵巢的表现随月经周期阶段和绝经状态而变化。绝经前卵巢为较大的椭圆形结构，在T2加权成像上能清晰显示分区解剖结构，包括T2低信号的皮质、T2等信号的髓质（含疏松排列的基质和血管）、T2高信号的薄壁卵泡，偶尔可见黄体（19,38）。黄体因有黄素化的卵泡膜细胞而呈现T2等信号的厚壁，在退化过程中会变得锯齿状。非出血性黄体中央呈T1低信号、T2高信号，而出血性黄体中央呈T1和T2高信号，有时可见血细胞比容平面。静脉注射对比剂后，卵巢皮质和基质轻度强化，强化程度低于子宫肌层，而黄体壁则表现为早期明显强化（38）。绝经后卵巢比绝经前卵巢小，皮质和髓质呈T2等信号至低信号，偶尔可见小囊肿（38）。表S2以及图7-10详细描述了常见的生理性和其他良性卵巢表现的MRI特征（19,38-42）。图7. 两位不同患者的正常经前卵巢，突出显示了生理学观察结果。（A）示意图显示了带有卵泡的经前卵巢。（B）一位27岁女性患者的轴位T2加权图像显示一个椭圆形卵巢，具有T2低信号皮质（箭头）、T2等信号髓质（白色*）和多个T2高信号卵泡（黑色*）。（C、D）一位30岁女性患者的轴位T2加权（C）和对比增强脂肪抑制T1加权（D）图像显示了黄体（CL），这是经前女性常见的生理学表现。其影像学表现随发育阶段而变化。典型的黄体在T2加权成像上表现为囊性结构，中心呈高信号，壁厚且呈锯齿状，信号强度中等（C中的箭头），在静脉注射造影剂后明显强化（D中的箭头）。图8. 一名34岁闭经女性患者的多囊卵巢综合征与继发性非典型子宫内膜增生。（A）示意图展示了多囊卵巢，这是一种常见的内分泌疾病，影响高达10%的育龄女性。多囊卵巢综合征的诊断依据Rotterdam标准，该标准要求满足以下三项中的至少两项：多囊卵巢、月经稀发或无排卵，以及高雄激素血症。多囊卵巢的定义为：至少一侧卵巢的体积达到10毫升或以上，或者每个卵巢有20个或更多的卵泡（详见表S2）。（B）轴位T2加权图像显示双侧多囊卵巢增大，中央为T2等信号基质（小*），周围有多个T2高信号卵泡。（C）矢状位T2加权图像显示子宫内膜腔内呈不均匀的T2等信号（大*），对应活检证实的非典型子宫内膜增生。在所有增强后序列（包括延迟图像，未显示）中，非典型子宫内膜增生的强化程度低于子宫肌层，这与子宫内膜癌的强化模式相似。图9. 一名27岁女性患者的右侧卵巢扭转，该患者表现为急性盆腔疼痛。轴位T2加权图像显示右侧卵巢（RO）增大且水肿，伴有外周卵泡（箭头所示）。与正常的左侧卵巢（*）相比，右侧卵巢位置异常，位于子宫（U）的中央后方。卵巢扭转的其他表现（未显示）可能包括血管蒂扭转以及强化程度不一，这取决于缺血程度或是否存在梗死。图10. 一位43岁女性患者的输卵管卵巢脓肿，该患者在子宫内膜活检后出现恶心、呕吐和盆腔疼痛症状。轴位T2加权像（A）和对比增强脂肪抑制T1加权像（B）显示左侧附件区有一个多房囊性肿块。该肿块内含有脓性液体，在T2加权像上表现为不同的信号强度（A中的*），并具有增厚的强化壁以及多个强化分隔（B中的箭头）。高b值扩散加权像和ADC图（未显示）显示扩散受限，与脓液的存在相符。经皮引流后获得的细菌培养结果显示大肠杆菌阳性。——输卵管从子宫角延伸至卵巢（39）。近端的壁内部分穿过子宫肌层；远端带有伞端的漏斗部开口于卵巢附近的腹膜腔。输卵管被阔韧带的输卵管系膜包绕（图6）。在MRI上，它们表现为卵巢和子宫之间的T2低信号管状结构。子宫体和宫颈解剖。——子宫由子宫体和宫颈组成，宫颈下段（或子宫颈外口部）突入阴道上部（图2、3）（24、25、43）。在T2加权成像上，绝经前子宫的子宫体（子宫内膜、结合带和外肌层）和宫颈（宫颈管、宫颈内间质和宫颈外间质）均显示出清晰的分区解剖结构。绝经后或接受放射治疗后，这种分区解剖结构会变得不清晰（24、25、43）。子宫内膜腔由均匀的T2高信号子宫内膜衬里，延伸至同样为T2高信号的宫颈管（38）。子宫内膜厚度在子宫矢状面中部沿子宫长轴测量，其数值会随绝经状态和月经周期阶段而变化（表S3）（38、44-49）。对于有绝经后出血的患者，子宫内膜厚度≥5mm为异常；而无症状患者的阈值则不太明确（50）。结合带（子宫内肌层）呈T2低信号，向尾侧延续为T2低信号的宫颈内纤维间质。子宫外肌层呈T2等信号，过渡为宫颈外间质的T2等信号。正常结合带厚度≤8mm，若无微囊肿则可达11mm（45）。 子宫峡部是子宫体与宫颈之间的过渡区，在矢状位T2加权成像上表现为局限性缩窄，在轴位斜向T2加权成像上可见子宫血管进入（图2、3）（24、25）。宫颈内口和外口分别是宫颈管的上下开口。宫颈围绕宫颈管，包括上皮衬里和宫颈间质（43）。宫颈上段由腺状柱状上皮覆盖，宫颈下段（包括子宫颈外口部）由鳞状上皮覆盖。鳞状上皮与柱状上皮的交界处（鳞柱交界）在生育年龄具有动态变化，是大多数宫颈癌前病变和宫颈癌的起源部位。宫旁组织由主韧带和宫骶韧带构成，从宫颈两侧延伸至盆侧壁，包绕子宫血管、神经和输尿管（图2、3）。表S3以及图11-13概述了常见的子宫体和宫颈良性病变的MRI特征（38、44-49）。图11. 一位50岁女性患者的子宫内膜息肉，该患者在乳腺癌切除术后接受他莫昔芬治疗。（A）子宫矢状面示意图显示息肉状子宫内膜病变，伴有因子宫内膜腺体扩张而形成的囊性病灶。（B）冠状斜位T2加权像显示子宫内膜内有一个带蒂病变，具有T2低信号的纤维血管核心（白色箭头）和T2高信号病灶（黑色箭头），这些表现提示为子宫内膜息肉。通常可见明显的强化，与子宫肌层的强化程度相似（未显示）。明确诊断需要宫腔镜下切除，因为子宫内膜息肉、增生和肿瘤可能同时存在，且在影像学特征上可能重叠。偶然可见子宫腺肌症，表现为结合带内存在微囊肿（箭头所示）。图12. 弥漫性和局灶性子宫腺肌病（或子宫腺肌瘤）。（A）子宫矢状面中部的插图显示了弥漫性子宫腺肌病（上图）与局灶性子宫腺肌病或子宫腺肌瘤（下图）的对比。（B、C）两名不同的月经过多患者的矢状位T2加权图像显示，T2低信号的交界区（JZ）弥漫性增厚，伴有散在的T2高信号微囊肿（B中的实线），以及前部交界区伴有微囊肿的局灶性肿块样不对称增厚（C中的虚线）。这些表现是由于子宫肌层内存在异位子宫内膜腺体和间质（微囊肿）以及反应性平滑肌增生（交界区增厚）所致。图13. 纳博特囊肿与隧道簇。插图（A）及两名不同患者的子宫正中矢状面T2加权图像（B、C）显示，浅层宫颈基质内的单房囊肿为典型的纳博特囊肿（A图左图；B图），而向宫颈基质深部延伸的多房囊肿为隧道簇的特征性表现（A图右图；C图）。务必在增强图像上排除强化实性组织的存在（未显示），因为多房性宫颈病变中若出现强化实性组织，应怀疑宫颈胃型腺癌。可能需要进行宫颈锥形活检以明确诊断。子宫在骨盆内的位置会因膀胱充盈程度和盆腔瘢痕情况而有所不同。倾位指的是宫颈与阴道之间的角度：前倾位是向前倾斜，后倾位是向后倾斜（图14）（38）。屈曲描述的是子宫体与宫颈之间的角度：前屈是向前弯曲，后屈是向后弯曲（38）。图14. 插图（A）和磁共振图像（B、C）显示了女性骨盆内子宫的各种位置。子宫倾（Version）指的是宫颈与阴道之间的角度：A中的上组插图将该角度显示为黄线相对于红线的倾斜度。前倾（Anteversion）指向前倾斜，后倾（Retroversion）指向后倾斜。子宫屈（Flexion）描述的是子宫体与宫颈之间的角度：A中的下组插图将该角度显示为蓝线相对于黄线的倾斜度。前屈（Anteflexion）指向前弯曲，后屈（Retroflexion）指向后弯曲。两名患者的矢状位T2加权图像（B、C）中，B显示的是前倾前屈位子宫，C显示的是后倾后屈位子宫。阴道是一个纤维肌性结构，通过膀胱阴道隔与膀胱相隔，通过直肠阴道隔与直肠相隔（图4）（51）。在轴位T2加权成像上，绝经前阴道通常呈H形或W形塌陷，具有高信号的黏膜皱襞和低信号的壁。绝经后，皱襞消失，阴道壁厚度变薄。阴道上部有由突出的宫颈形成的穹窿，阴道下部通过阴道口开口于外阴前庭。表S4和图15详细描述了常见良性阴道病变的MRI特征（51-53）。图15. 四个不同患者的矢状面示意图（A）和轴位T2加权图像（B–E）显示了阴道囊肿、斯基恩氏腺囊肿以及尿道憩室。巴氏腺囊肿：位于耻骨联合处或其下方阴道后外侧壁的单房囊肿（A中的灰色椭圆形，B中的T2高信号囊性病变）。加特纳管囊肿：位于耻骨联合处或其上方阴道前外侧壁的单房囊肿（A中的蓝色椭圆形，C中的T2高信号囊性病变）。斯基恩氏腺囊肿：位于耻骨联合下方、阴道前方、尿道下段外侧的单侧或双侧小单房囊肿（A中的浅黄色椭圆形，D中的T2高信号囊性病变）。尿道憩室：在耻骨联合附近，尿道中远端后外侧出现的圆形、椭圆形或U形T2高信号液性囊袋状突起（A中的尿道囊袋状突起）。在罕见情况下，尿道憩室可能完全环绕尿道（E中的T2高信号环形囊性病变）。外阴由女性外生殖器组成（图16）（53）。阴阜位于耻骨联合前方，由脂肪组织构成。大阴唇是位于阴阜下方并与其相连的厚皮肤皱襞。小阴唇是大阴唇之间较薄的皱襞，向前会合于阴蒂头。小阴唇之间的前庭包含尿道外口（尿道口）和阴道口（阴道开口）。图16. 示意图（A）和轴位T2加权图像（B）显示了外阴区域或女性外生殖器。阴阜位于耻骨联合前方，由脂肪组织构成。大阴唇是位于阴阜下方且与其相连的厚皮肤皱襞。小阴唇是大阴唇之间较薄的皱襞，向前汇聚于阴蒂头。小阴唇之间的前庭前部有尿道外口（尿道口），后部有阴道口（阴道开口）。参考文献：https://doi.org/10.1148/rg.250029
未完待续..........
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