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伤寒论(学习笔记38)——胡希恕和李冠杰

2026-02-03 12:54:52

第38条

太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。大青龙汤主之。

胡希恕：这一节很不好理解，他说“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛。脉浮紧，发热恶寒，身疼痛“，方才咱们讲过麻黄汤证，麻黄汤证是太阳伤寒啊，那么它怎么搁个太阳中风呢？

它这里头主要的关键在一个不汗出，他不说是无汗，他说这个病啊应该汗出，什么应该汗出？中风应该出汗啊，而不得汗出才发烦躁，那么这是就文字上来分析了，实际他这个。。。。。。。。。。（音频缺失）。生姜、大枣，这不是桂枝汤没芍药吗。麻黄、石膏、甘草、生姜、大枣、杏仁，这就越婢汤，它这个方子啊就是麻黄汤，桂枝、麻黄、杏仁、甘草，这是麻黄汤，麻黄汤越婢汤合方，它这两个方子合方，就是说麻黄、桂枝、甘草、杏仁这是麻黄汤，与越婢汤合方，越婢汤没杏仁，越婢汤啊是甘草、生姜、大枣、石膏、麻黄，这几个药，这是越婢汤。那么这个合方是怎么弄一个中风呢？由于这个越婢汤啊，它是金匮里头的方剂，它治风水，就是人有水气，水气者就是浮肿啊，同时有外感，古人叫风水，这个风水也是风邪了。那么这个越婢汤的主治呢，是身热不断汗出。它这一段啊，主要说的是越婢汤，这个中风从越婢汤这说的，越婢汤应该不断汗出啊，由于他这个病啊又有麻黄汤证，麻黄汤证是表实无汗，由于表实无汗，而汗不得出，那么这个越婢汤是治热的，你看它是大量用石膏啊，他就有里热，所以身热不断汗出。那么由于这个表实，汗不得出，这个热不得外越啊，所以这个人特别发烦而且躁，它是这么个意思。所以他这个大青龙汤证啊，只所以搁个太阳中风，这两个字啊，那么他这个证候呢，确实是一个麻黄汤证，但麻黄汤证呢他又不说无汗，他写个”不汗出“，又多个”烦躁“，这个”烦躁“是石膏证。

由于这一段我们可以看出这些问题，这个中风与伤寒就主要是一个汗出汗不出，出了汗，这个脉也不浮紧了，那么身上疼痛也轻了。要是不汗出呢？不但脉紧，而且身上必疼痛，这是就这个太阳中风与太阳伤寒，这个关键就在一个汗出一个不汗出。它要是一个麻黄汤证，他只是无汗他不烦躁，那么这个烦躁就是里头有热。他这一段为有别于麻黄汤证，那么你看看这一段的文字就看出来了，脉浮紧，发热恶寒身疼痛，还是无汗啊，那么这个不是麻黄汤证嘛，用麻黄汤就错了，所以他在这个无汗与不汗出，在这里头他在文字上有所区别，同时他也不写，身重是伤寒，他搁个太阳中风，他这里头的语义相当地深沉。一方面告诉你分析方剂，这个方剂里头越婢汤就是治风的，可是越婢汤汗出，这个麻黄汤无汗，表实无汗，所以这个汗他叫不汗出，汗不得出，而且还发烦躁，热不得外越啊，它往上攻冲头脑就发烦躁，他是这个意思。

所以他这个不是真正中风病，你看他后头就说了，他也怕你误会到中风啊，“若脉微弱，汗出恶风者，不可服之”，脉浮微弱，那是真正的中风证，咱们头前讲的中风，阳浮而阴弱嘛，脉浮于外而弱于内，汗出。那真正的中风病用这个可不行啊，他在这就把这个补充一些，他怕你真认为是中风证，你也用大青龙汤那就不对了，千万不能给吃大青龙汤，“服之则厥逆”。一吃呀大汗亡阳，津液不达于四末，手脚就要凉了，而且“筋惕肉瞤“，这个肉也跳，咱们方才不讲了吗，津液丧失，肌肉发痉挛，这个肉瞤筋惕也是这种情形，它不是拘挛，它是肉跳，也是肌肉当时营养失调。“此为逆也”，这是治疗的错误啊。“大青龙汤主之”，这是在头前有了。

那么这个方剂，头前我们已经讲了，它是越婢汤与麻黄汤的合方，就是应该汗出而不汗出的这么一种里热，表不解的病。主要的呢，证像麻黄汤证，但是烦躁，这个烦躁是石膏证了，所以与麻黄汤证是不一样的，与桂枝汤证更不一样，不要因为中风两个字，而当成中风证，来用大青龙汤，那不行了。这个大青龙汤发汗最厉害，你看看这个用量就知道了，麻黄是六两，一剂是三付，古人开的一剂是三付药，这个六两就是六钱了，我们现在用六钱，这麻黄够重的了，同时这个麻黄配合桂枝，我们方才讲了，那是发大汗的，又加上杏仁、生姜，这都容易发大汗。但是有石膏，也清里热，这个石膏啊阻碍麻黄发汗，所以麻黄配伍石膏是不发汗，但是麻黄大用，他要出大汗了，所以这个麻黄不能轻用，轻用反倒不出汗，非大量用不可。那么这个方剂也是个挺好的方剂，我们在临床上也常多用，尤其治这种肾炎的水肿，有时候用这个方子。肾炎水肿一般都用越婢加术汤，有的时候有大青龙汤证。但是这个方子呢，我们不要轻易地用六钱。我就遇到这么一个人，我也听人讲的，我也没看到，他自己也不知道怎么就想起来吃大青龙汤来了，吃了就是大汗亡阳，吃死了，这个出汗出得厉害。

我们方才讲葛根汤了，那么这个大青龙汤也是太阳病一个发汗剂，这个方剂恶寒也特别厉害，所以在临床上要是恶寒特别厉害的这种太阳病，无汗，那么在葛根汤与大青龙汤这两个方剂，你要好好辨。如果这个人没有烦躁，它（大青龙汤）有石膏，不但烦躁，还口舌干啊，那你就用葛根汤。如果他有烦躁，口舌再干，那就是大青龙汤。这两个方剂啊，都恶寒特别厉害。有一年，我得肺炎，那么就是恶寒特别轻，我那个时候给自己开的（方子），我没用大青龙汤，我用的是葛根汤加石膏，错了，但是也好，不是不好，好了它还回来，我吃了这个烧退了，第二天还有，这么两三天，我自己也是最后吃这个大青龙汤好的。大青龙汤这个麻黄非多搁不可，其实我要是开始吃大青龙汤啊，我不会后来得那么重，我住院住了二十来天。这个对于肺炎，急性肺炎的时候，真正恶寒特别厉害，有用大青龙汤的机会。那么治浮肿，尤其肾炎的浮肿，也有用的机会，但是都得这样子，特别地恶寒，没有汗，烦躁。

这在临床上，有一个小儿的肺炎的，这个是一个学生治的，他姓刘，这个小孩子简直就是不行了，住西医院都推出来了吗，就是用大青龙汤一剂就救回来了，这是小儿肺炎，不是肾炎。这个方子也是常用的方剂。

李冠杰：那么这一条呢，历来都是在学习上是个小难点，在理解上不太容易理解，这个条文是经典条文。在《康平本》上是顶格排版的。但是这个条文里面，我不知道大家谁在一直在看这本书啊，《宋本》在条文的最后还有“此为逆也”这四个字，那么《康平本》当中没有。就我们在前面分析了若干次了，这个《宋本》和《康平本》之间，尽管这两个版本都经过近二千年来无数次地传抄，我们发现这两个版本是通过不同渠道传下来的。但是他们的内容却几乎是一样的，就是说条文相差的都是些个别的地方。那么像这样这么明显的四个字没有，应该说原始的《康平本》里面就没有这个四个字，那么这是在由《康平本》到《宋本》之间这段时间加上去的。

那么实际上呢我们跟大家已经讨论过了，王叔和第二次整理过，就是整理完第一次整理完是《康平本》样式，第二次又整理了一次，把所有的注解文字全篡入正文了，在这一次整理的时候他又加了这四个字。为什么在这儿一直强调这个问题呢？因为自从王叔和整理了这两遍以后，其他人对这个版本，特别是《宋本》，《宋本》因为是官方的版本，对原书这个原样是非常严谨的，他明明发现有错的地方，他也不去做更改，他宁可加说明也不去做更改。这就说明这不会是其他人加的，一般应该是王叔和第二次整理的时候加了那一句。而且从口气上看跟他加的那些旁注口气上非常接近，也都是这个样子“此为逆也”。那么这个第38条还有跟下面那个第39条都是说的大青龙汤证。那么大青龙汤证这两条都存在一个不太能让人理解的问题，就说我们在学习的过程中改变一下方式，我们首先从方剂入手。咱们先了解一下方剂，了解方剂治什么样的病，治什么样的证，然后我们再去学习条文，这样会帮助我们对条文有所理解。也就是说我们把整个学习的顺序，每一条学习的顺序打乱一下，把方剂提到前面来。

我们先从方剂开始，那么这个方剂呢，其实也是大家非常熟悉的一个方剂，这个方剂一共由七味药组成，分别是麻黄、杏仁、甘草、桂枝、生姜、大枣、石膏。那么如果我们仔细审视这些方剂的话，这些药我们前面方剂中都有过出现，那么这七味药组合在一块，这个方子里面我们会发现它包括好几个方。

首先这里面有一个麻黄汤、同时又有一个越婢汤，那么它还有麻杏石甘汤，它还有桂枝去芍药汤，如果说咱在辐射的远一点就是桂枝二越婢一汤，那么它去了芍药加了杏仁。所以说这只是药物组成，咱们不涉及它的证治疗。

那么方剂当中用药量最大的是麻黄，麻黄用了六两，所以说这个方剂治疗表实证是非常有力的方剂，这个是毫无疑问的。但是如果说我们从全面地来分析这些药物的话，我们不难发现这个方剂它所对应的啊，首先是表实比较严重的一种表实证，同时呢，它又有里热，因为有石膏嘛，又有里热。那么这个里热又会造成汗出，它有汗出的机制，但是又因为表实过于严重，汗又出不来而形成了体表停饮，也就是说里热把水分排到体表，准备以出汗的方式散热，但是表实又不得汗出，它就是对的这么一种状态。我们从药物看啊，它这个方剂应该是对的这么一种病理状态。

那么其实我们在…如果说我们明白了这一点，再理解条文的话就比较容易理解一些。那么后头方后注里边有一些需要跟大家简单说明的问题，《康平本》在方后注里边有一个缺字符，就是一个方框，这个字儿呢在方后注的最后就是这个缺字符的后边是“一服汗者，停后服”。但是到了《宋本》里边已经没有了，这个这种情况还是很多的，这个书里边。那么这个字呢从我们字面上看啊，它应该是一个“若”字，“若一服汗出”，那么“停后服”。但是，就是大概王叔和在得到这本书的时候，这个字已经看不清或者丢了。那么残缺掉了，或者说被虫咬了，但是那他为了保持原貌，在这能看出当时对这本书的态度，包括王叔和对这本书的态度是相当的严谨的，就是特别是第一次整理的时候，连这种缺字符他都保留下来了。

到了《宋本》的时候呢，也就是说王叔和第二次整理的时候，那就把这些缺字符全都给去掉了，这也是一种务实的态度，因为尽管那是反映了原貌吧，但是它又不能说明问题。我们今天看啊还是非常可贵的啊。有这个缺字符我们能够感觉到这个版本当初是个什么样子。虽然说，这个方剂在后世的许多注家来解读的时候都说这是一个强力的发汗剂，但是咱们从方后注当中能够看出来，方后注里边仍然说什么“取微似汗”，同时他后面又跟着有“若一服汗出者，止后服，停后服”。那么这也就是说，实际上这个方剂你要如果说用对了，不应该有大汗出，如果说有大汗出的话，这个方剂对你所对的病人不是特别恰好。

像这个哪，我在临床当中啊有过（体会）。有这么一个（案例）。因为我平时用这个方剂的机会也不是很多，来我这都是些慢性病比较多，疑难病比较多。那么有个小伙子他得了病以后哪，主诉鼻炎，有点咳嗽，鼻子不通气，脉浮，然后哪，他还另外有个特点就是稍有一点，经常喜欢脸常潮红，稍微有点什么事脸就红了。后来一开始我就给他小柴胡汤加石膏，他喝了以后诸症都有所减，但是老也好不利索。后来我就问他，你这出汗，从来不出汗，后来我就给他做了一个大青龙汤。那么大青龙汤哪，我就告诉他，我说你服它，如果说一旦第一次服完了或者说第二次服了，他出了汗了，后边的扔掉，千万别放着它，扔掉就不要喝了，而且，不要存着，万一被误服了以后，这个药容易出事，我给他说得很严重。结果呢，后来他跟我说，我只是服第一次的时候觉得稍微有一点汗，后来他说我觉得扔了吧可惜，后来我就减量服了两天，也没事，他说好多了。后来他就外出打工了，走了。

那么在方后注当中呢，还有一些注解文字，内容也非常浅显，一个说的是一旦汗出多了…容易造成汗出多的这种后果，他给了一个补救办法。再一个呢，就强调汗出多了以后这种不良的后果。

那么这个方剂的方证呢，咱们先看一看症状，这儿我在这就是一般地跟大家不像以前啊，每一个症状一共统计了多少案例，然后每一个症状有多少记录，凡是我先读到的症状都是发病率比较高的，依次按着这个顺序。那么症状呢，像：发热、恶寒、烦躁、无汗、身痛、头痛、口渴、咳嗽。另外呢还有40多个症状，但是都相对出现率比较低，没有做统计。

舌质：舌质呢红舌比较多，淡红的次之，再就是淡舌，舌苔薄白的比较多，其次就是薄黄的比较多，其次是薄白，白，黄。

脉象：脉象呢以浮紧，浮数，浮缓这么三种脉为主。

那么它在现代病里边有一些什么样的记录呢？治愈一些什么病的记录呢？你像：流感、肺炎、支气管哮喘、流行性脑脊髓炎、麻疹、荨麻疹、风疹、皮肤过敏性丘疹、胸膜炎、急性关节炎、风湿性关节炎、风湿性肌肉关节痛、丹毒、急性肾炎、急性皮肤病性浮肿、不明原因性水肿、急性眼炎、汗腺闭塞症、鼻衄，这是统计到的这些病。

那么通过上边的对方剂的解析，还有这个方剂的应用，包括症状啊，包括疾病啊，我们可以简单的得到下面的这么几点启示。

一个是什么？这个方剂里边所含的所有的这几个方子，除了麻黄汤之外基本上都有汗出这个症状，所以说后边的条文里边说提到中风，实际上就是在强调有汗出的机制存在。这个那我们在解读的时候还要仔细的再分析。

在这个方剂的适应症当中，咱们通过刚才粗略地一听啊，大家可能能感觉到大多数的是太阳病的症状反应，你像“脉浮紧呀，发热，恶寒，身疼痛啊”，这都是太阳病。所以说条文冠以“太阳中风”，这个太阳病这个意思就是说，概括了一些这个方剂的疾病反应的一些主要的症状。

那么在它治疗现代病里边有一些水肿类的疾病，那么这就说明什么？说明这个方剂可以治疗水肿，它有祛水的这个功能。那么具体的祛什么水，我们后边学习当中就能学习到了。

咱们有这三点启示，我们对下边的学习，对条文的理解就会顺畅得多。

那么我们现在来解读一下第38条条文：

“太阳中风”，那么事实上这个条文，如果说我们把这个条文从头到脚读一下再看看这个治疗方剂，这明明不是一个太阳中风。但是特别是它在“太阳中风”后边马上就跟上一个“脉浮紧”，“脉浮紧”本身就是太阳伤寒的脉嘛，那么为什么这个地方犯如此简单的错误呢？实际上这是古人的一种特殊的论述方式。这个特殊的论述方式还非常有意思，咱们慢慢地就能（体会到），等这个条文学完了，大家就有所体悟了。

那么刚才我们讲方剂的时候就已经说了，他之所以用这种矛盾的方式，而且他这个矛盾是显而易见的，一眼就能看出来。你看特别是“中风”后边就是“脉浮紧”，显然是矛盾吗。那么为什么会矛盾呢？你肯定就要想，谁读这本书他就要想，那么它的…你再整体地一读就会发现，哦，这个方剂治的这些病都有可能。人有出汗的机制，应该出汗，那么高的里热他不应该有汗出吗，但是它却不汗出。就是在这种病理机制下才会出现这样的状态：“脉浮紧，发热恶寒，不汗出而烦躁”。这是这个方剂的主要的症状。那么所有这些症状啊，大家看，除了烦躁之外，烦躁本身这一个症状稍微特殊以外，其他的症状基本上都是太阳伤寒的症状的范畴，像“脉浮紧啊，发热恶寒啊，不汗出啊”，这都是伤寒的疾病反应范畴。特别是这儿啊，这个“不汗出”，按这样如果说要在其他的地方，在太阳伤寒的论述里边，它会说它无汗，但这个地方特别用了一个“不汗出”，你看古人写东西真是这个字啊，他推敲得非常的细致。这个“不汗出”言外之意就是说他有出汗的机制，它本来应该汗出的但是却出不来，用这个来跟那个真正的伤寒又加以区别。那么你读到这儿，问为什么？为什么你去分析就行了，看看方剂就知道了。

这个“烦躁”这个症状，在这个方剂里边就有一个它自己的特殊性，它至少有两方面的原因：一个是什么？这个表实严重，表实严重了以后啊，其实单纯的麻黄汤证，人也会有烦躁，难受啊，它身疼痛，浑身疼它不烦躁吗，它也…但是呢，他又有里热，从病理上是两码事，但是他有这方面的因素。那么第二一个方面呢，就是里热严重，这个里热严重，里热本身就能使人烦躁，再加上他里热很重，他把人体的津液尽可能地往体表排，想把它排出去散热，结果呢还排不出去，外边门还关着。那么这个时候他就出现了一种很不协调的状态，反映在人的精神方面就是烦，所以说就更烦，这个大青龙汤证啊确实就是一个非常烦的。

我见过这样的病人，那个特别是你看那现代病里边有个什么病啊？有个丹毒。丹毒像腿的下肢发黑啊，有些皮都快要死掉了，然后凡是要发作的时候它先红，然后就发高烧，高烧以后这病人啊一会…一般不超过半个小时，体温就能到40度，然后那个病人就在那躺不住。看他是特别难受，

实际上这是大青龙汤症。但是在临床上，因为咱说了啊，纯里热也有烦燥，纯表实症也有烦燥，但是大青龙汤证的烦燥比单纯的里热或者说是单纯的表证的烦燥还要重，就是因为上面我们说的这个原因。

那么这个条文他列举的这些症状，我们把它放到一块，他实际上在强调，他也是有所侧重的。那么这个条文侧重什么？侧重于大青龙汤证以表实证和里热证为主要矛盾的一种大青龙汤的适应证。那么它还有别的吗？还有。你像下边一条，第39条，说的就是以停饮为主的，所以说他是有侧重的。这一条就是讲像这一类的情况，表实证特别的明显，里热证也特别明显，人又特别烦燥的，这种就是大青龙汤证。大青龙汤就治这个，这个条文就等于是在说这个。

那么我们从刚才我们读到的临床统计资料看，在临床当中，历代这么多应用这个方剂统计出来的症状，和方剂当中列举的这些症状，出入不是很大。换句话说，这个条文里边把这个症状列举的还是比较全面的。那么为什么？就是因为这个方剂在应用当中如果说你用得好它可以治大病治急病，但是用不好它就会出大事。所以说呢，就给你说得比较详细，目的就在于避免你误用了这个方子。

尽管这样，下面一再地给强调，应用这个方剂的禁忌症：那么“若脉浮弱汗出恶风者，不可服之”，这就是这个方证的禁忌症之一。你看这个脉弱就说明人体已经有虚象了，或者说也许已陷于阴性表证，或者有里虚等等的一些症状吧。反正这个“脉微弱”它不是大青龙汤证。如果是大青龙汤证，那么严重的里热不会处于脉微的状态，再加上严重的表实证，就算是有停饮的话，第39条也仅仅是“脉浮缓”。“汗出恶风”，这强调，实际上这个“汗出恶风”啊，也进一步地佐证了前边那个“太阳中风”不是本意，他不是在强调这是太阳中风病，而是说他应该有汗出。真正有“汗出恶风”这种情况这是典型的表虚证，这个方剂倒不能用了。下边告诫“不可服之”。这里一再强调，因为就是说这个方剂容易出事。那么说你要真误服了会怎么样呢？“服之则厥逆，筋惕肉瞤”，这个“瞤”字也作润字。在这读作瞤字还是比较合理一些。这是又说出了一个一旦误用了本方剂以后出现的不良的后果。“厥逆”呢就是说四肢厥冷了，“筋惕肉瞤”，这个“惕”和“瞤”意思是相近的，都是指的抽动，都是说筋肉跳动这一类的症状，这个症状就挺重的了。也就是因为出汗太多肌肉组织失养所造成的这种情况。

这是说的这个方剂在临床当中误用了以后，一个常见的不良后果。但是我们应该客观地去想，这绝对不是一个唯一的，这只是说是常见的。不管怎么样，当然你要如果说服这个，屡有这样的报道服了一剂，出了大汗，又服了一剂人死掉了，不是一个两个这样的医案，所以说呢这只是说的仅仅常见的一种情况。

那么我们从头到脚再回过头来看看这一条呢，那么从这一条来看大青龙汤的适应证：就是一种表实里热并伴有体表停饮的这么一种症状。

那么下边我们也再做一个小结。我在这儿首先跟大家说啊，如果说你有兴趣的话，你可以试着把这个条文用我们今天吧语言，用我们今天的叙述方式，你把它重新写一遍，这个条文也不是特别长，也不是特别深奥，你写一下试一试你马上就会发现，一开始我们解释的时候可能很多人初接触这个条文，特别是按照胡老给我们指出的这么一种理解方式的话，都会觉得有点牵强嘛。古人为什么要绕这么大的弯？用一些明显的自相矛盾的方式来描述这么严肃的问题。当你要如果说试着写一写，你就会发现，你要真想把这种情况写明白了，还真是一个很困难的事情，还倒不如说他这种写法。而且他这种写法还有一个很客观的事，就是古人那个时候跟他当时的生活条件是有关系的，那时候跟我们现在，他也没有多少业余生活，凡是做学问的人都是在社会活动也非常少，而且说如果有一本书，大家想想呀写在竹板上竹简的书，像《伤寒论》这么一本书，就是一部巨著了，一到上万字的这么一本书，就可以说是一部巨著了。而且像这样的书，如果真想自己拥有那一定只有去抄它，抄下来以后再反复地去揣摩，所以说在那个时候，再加上书写的时候那个条件限制，它就是不能，它就用了这么一种比较含蓄比较隐讳的这么一种方式。实际上你从这个意义上看是可以理解的。

那么咱们做个小结呢，就说试着这样论述，大家看是不是可以认可。当人体处于表实证同时伴有里热和体表停饮的病理状态下，如果症状反应为脉浮紧，发热恶寒身疼痛，不汗出而烦燥的，为大青龙汤主治之证。但是当病证反应为脉微细，汗出恶风的，不可使用本方治疗，一旦误用就可能造成四肢厥逆，肌肉抽搐跳动的不良后果。

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