医疗险学习笔记2-医保改革之DRG

1、到底什么是DRG呢？

从生活角度举个例子，更容易理解一些。

比如我们都参加过宴席，我们自己吃饭的时候目标是吃饱、吃好，但是举办宴席的目标仅仅是让宾客吃饱、吃好吗？

当然不止，我们更希望宾客不光吃好，还要吃的非常开心，享受到美食的乐趣。

我们在组织宴席时，最初是去餐馆、酒店点一桌菜，有的人就在想，除了点菜的模式，是不是还能推出一些新的模式，你们的诉求就是让宾客吃好、吃得开心，那你给我一个打包价，我帮你满足这个要求，比如给我1000块钱，我给你安排好。

这种就是现在婚宴的常见模式，1000块钱一桌的、2000块钱一桌的等等。

在这种打包、套餐的情况下，怎么实现我们的目标呢？

比如选一些有品质的餐馆，一个开水白菜，成本相对较低，但对厨子的水平考验比较高。

同理，改革之前，在就医的时候，不同的医生用了不同的药材、不同的检查、不同的治疗方式，类似单独点菜，这就是我们常规的按照项目去结算医疗费用。

如果现在治疗不按项目结算，而是说患者来治疗，保证治好，一口价XX钱。这就跟上面的例子一样，套餐宴席的目的是让宾客吃好、吃开心，对患者来说，目标就是治愈。

这就是DRG：根据患者年龄、诊断、治疗方式等因素将病例分组，形成按组打包付费的医保支付体系。

2、那为什么要实行打包付费呢？

避免过度医疗，少做一些不必要的检查、少开一些不必要的药物等，减少医保基金的支出压力。

3、这种打包费用是怎么产生的呢？

无论是中国还是其他国家，早期都是按照项目收费，比如做个CT500、抽血200、开药300，加起来花了1000。

但是在20世纪70年代，耶鲁大学卫生研究中心，用169所医院、70万份病例的数据，做了一个分类、分组、汇总，根据主要诊断、主要治疗方式、疾病复杂程度进行了分组，不同组别制定不同的费用标准、治疗方式。

在我们国家，为了应对过度医疗的问题，2018年12月发布了《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知（医保局）》，2019年5月发布了《按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》。

开始了DRG改革，到现在，已基本达到病种和医保基金的全覆盖。

任何事物都有两面性，DRG有它的优点，比如提高诊疗效率、合理医疗、提高病案管理质量、药械优胜劣汰。

但是，DRG也有它的不足之处。

4、DRG有什么不足呢？

（1）对患者来说，普通病费用降低，但复杂病可能会缩短住院天数，甚至增加反复住院的可能性，以及使用院外药，使得费用大幅提升。同时，只要使用医保，自费项目也会被列入DRG报销的扣减项目中。

（2）对医院来说，不得不根据病人的情况进行成本测算，很多医院把超支列入医生考核范围。

（3）由于（2）这种情况，医生也不得不优先考虑费用，而非更合适、以及副作用更小、更能提高生存品质的治疗方法。

5、我们该怎么办？

（1）小病用社保，大病绕开社保。因为医保改革的本质是让老百姓看得起病。

（2）配置好足额的、覆盖国际部/特需部/私立医院的中高端医疗险，用无社保身份购买，绕开DRG，解开医生的手脚。

本文为个人医疗险学习笔记，仅用于知识梳理与交流，不构成任何保险购买建议或法律意见。