血小板减少性紫癜证治 学习笔记

一、理论体系

1. 气一元论与病机总纲  

元气为本：以“气一元论”为根基，强调元气（先天肾精）与中气（后天脾胃）的协同作用，二者共同维系“营卫循环气血化生脏腑运化”动态平衡。  

阴阳互根：

血分病本质：血小板减少性紫癜（ITP）属“阴分亏损→阳无所附→虚火妄动”的阴阳俱损状态。  

三阴三阳传变：太阴脾虚（统血失司）、阳明伏热（壮火食气）、厥阴风动（疏泄太过）三者交互影响。

2. 阳明本体论与气血化生  

阳明多气多血：

气血化生依赖“阳明阖降”功能，阳明失阖则津液不归正化，形成“伏热燥结血痹”恶性循环。  

临床特征：补剂无效（阳明伏热消灼药力）、血红蛋白与血小板此消彼长（阴阳失衡）。

土伏火理论：

黄芪120g配伍石膏60g → 甘温益土伏藏相火，辛凉清透阳明伏热，实现“补土伏火”协同效应。  

二、病机解析

1. 元阴不足与脏腑失调  

太阴脾土失司：

症状：面色苍白、多汗、食欲不振→ 脾不散精，营卫不固。  

病机：己土（脾阴）不足，湿浊不化→ 晨起胶黏黄痰。  

厥阴风火妄动：

症状：眠差易醒（凌晨23点）、关节蚁行感 → 水不涵木，虚风内扰。  

病机：乙木（肝气）直升，疏泄太过→ 血小板消耗增加。  

阳明伏热伤阴：

症状：口干喜热饮、大便干结→ 燥火内结，津液耗伤。  

病机：壮火食气→ 血红蛋白生成受阻。  

2. 气血运行障碍  

脉道壅遏：

《内经》“壅遏营气，令无所避，是谓脉” → 黄芪120g通脉逐痹，修复毛细血管完整性。  

微观对应：改善微循环（西医血小板分布宽度异常）。

髓血化生不足：

三黄配伍（熟地120g+生地120g+黄芪120g） → 益肾填髓、健脾生血、凉血止血三位一体。  

三、治疗策略与方药解析

1. 基础方组成与配伍  

【主方】

熟地黄120g，生地黄120g → 填补真阴，凉血止血（针对髓血化生不足）  

黄芪120g → 大补元气，通脉逐痹（修复脉道壅遏）  

石膏60g → 清透阳明伏热（解除壮火食气）  

乌梅30g，五味子15g → 酸甘化阴，阖厥敛肝（抑制血小板异常消耗）  

【煎服特色】

2000mL水久煎2小时 → 浓缩取300mL，分次频服 → 增强滋阴药力渗透至“地下水阴”（骨髓层面）。  

2. 调方要点  

初诊（2019.8.6）：  

核心矛盾：阳明伏热+太阴虚损 → 基础方+淡竹叶5g轻清透热。  

复诊（2019.8.22）：  

新增症状：感冒咽痛、瘀斑显现→ 加柴胡10g、黄芩10g枢转少阳，牡丹皮10g清血分伏热。  

剂量调整：生地黄增至150g → 增强凉血止血；石膏增至90g → 强化清透阳明。  

3. 关键药物作用机理  

黄芪的特殊应用：

120g超大剂量 → 激活“缝隙气化”（毛细血管修复），突破传统补气升阳局限。  

配伍石膏→ 形成“甘温辛凉”药对，破解补药助热困局。  

生熟地黄联用：

熟地填精补髓→ 促进巨核细胞成熟  

生地凉血散瘀→ 抑制血小板异常破坏  

乌梅药理新解：

30g大剂量 → 调节T淋巴细胞功能（现代免疫调节），抑制自身抗体产生。  

四、典型病例全程解析

病例：叶某，女，35岁（免疫性血小板减少性紫癜6年）  

【治疗突破】

1. 首诊（8月6日）： 

血小板22→70（×10⁹/L），血红蛋白115→122g/L → 实现6年来首次同步上升  

核心机制：三黄配伍激活髓血化生，石膏清解伏热恢复阳明阖降。

2. 复诊（8月22日）： 

出现感冒症状（流涕咽痛）→ 提示伏邪外透，顺势加柴胡、黄芩枢转气机。  

膝关节瘀斑→ 牡丹皮清血分瘀热，升麻升散郁火。  

【病机转化规律】

伏邪透发阶段：

瘀斑显现→感冒症状→提示深伏热毒外达，此时不可止遏，反需助其透散。  

气阴恢复阶段：

夜尿消失、口干缓解→真阴得充，龙雷之火归宅。  

五、治疗思想总结

1. 扶正祛邪动态平衡： 

补益（黄芪、熟地）与清透（石膏、淡竹叶）并重，破解“虚不受补”困局。  

酸敛（乌梅、五味子）与宣散（柴胡、升麻）协同，调节免疫紊乱状态。

2. 三阴三阳整体调燮： 

太阴（健脾升清）+阳明（清燥降浊）+厥阴（敛肝息风）三经同治。  

3. 剂量突破与煎法创新： 

生熟地黄各120g → 填补至阴之品需超大剂量方能透达骨髓。  

文火久煎2小时 → 使厚味填阴之品转化为“清润透达”药势。  

4. 微观宏观结合思维： 

将“脉道壅遏”与毛细血管完整性结合，诠释黄芪修复微循环的现代机制。