猪苓汤学习笔记(一):方剂解构

猪苓汤学习笔记（一）

一：方剂构成

方剂介绍：经典的淋病方，传统的清热利水方，具有利小便、止血、除烦助眠的功效。现代研究提示能利尿、调节水电解质平衡、抑制肾结石形成、抗促癌等。适用于以尿频、尿急、尿痛、排尿窘迫、尿失禁等一系列尿路刺激症状为特征的疾病。猪苓汤证以尿频、尿急、尿痛、排尿窘迫、尿失禁等一系列尿路刺激症状为临床特征，多见于泌尿系统疾病。

经典配方：猪苓一两，泽泻一两，茯苓一两，阿胶一两，滑石一两

推荐处方：猪苓15克，泽泻15克，茯苓15克，阿胶15克，滑石15克

方剂解构：远田裕正在《伤寒论再发掘》中推测猪苓汤构成过程如下：白术茯苓基中的白术被猪苓和泽泻取代。这两味药推测它们与茯苓一起工作，类似于白术茯苓基的作用。既然白术茯苓基具有利尿作用，且已知通过利尿改善因呕吐或腹泻导致的胃肠道失水，猪苓、泽泻、茯苓的组合也可能期望有类似效果。咳嗽和呕吐一样会导致口腔失水，严重时伴有呕吐。腹泻和呕吐导致异常失水，自然会引起心烦不得眠。对于体内水分缺乏引起的心中烦不得眠，使用黄连阿胶汤，其中的阿胶被认为改善体内水分缺乏，因此猪苓汤中也期望有类似作用。最后加入滑石，可能期望其利尿和止渴作用。

开始以白术茯苓基治疗口渴、小便不利的水饮停滞病证，由于呕吐不利，消化道津液流失严重，而白术燥热不适合全身津液不足的水饮停滞病症，于是用猪苓泽泻替代白术，形成了猪苓泽泻茯苓基治疗津液流失严重的水饮停滞病证。一些津液不足的水饮停滞病症出现咳嗽，或强烈的咳嗽引起了呕吐，以及大量的阴津不足引起“心中烦不得眠”，先人们在黄连阿胶汤的应用中得知阿胶能够改善咳嗽与“心中烦不得眠”，于是在猪苓泽泻茯苓基上加上阿胶，形成了猪苓泽泻茯苓阿胶生药复合物。最后在此基础上对于严重口渴与小便短赤涩痛追加能够改善这些症状的滑石，形成了猪苓泽泻茯苓阿胶滑石汤，即今天的猪苓汤。

猪苓泽泻茯苓基：猪苓泽泻茯苓基治疗津液流失严重的水饮停滞病症，主治渴欲饮水，小便不利，眩悸而渴。猪苓、泽泻、茯苓都治小便不利，区别在于，猪苓主热淋，泽泻主冒眩，茯苓主悸。大便不成形者，可加桂枝、白术；尿频尿急尿痛者，可加滑石、阿胶、栀子。

二：条文选读

《康治本伤寒论》涉及猪苓汤的条文主要有：

第61条：少阴病，下利，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。

《宋本伤寒论》涉及猪苓汤的条文主要有（部分）：

第223条：若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。

胡希恕老师说，阳明病由于泻下，虚其胃,而使小便不利。小便不利，内里头停水影响表热、外热，外有郁热，所以就“脉浮发热”。那么有了停水了，小便不利，咱们说水不化气了，人就烦渴，跟五苓散那个渴是一样的。小便不利，废水排不出去，新水就不吸收，不吸收的话，组织上缺少水，反映到人身上就觉渴，所以这种渴就是小便不利造成的。那么这必须用猪苓汤，以利小便。猪苓汤与五苓散药物不同，可以分析一下。五苓散治气上冲，因为用桂枝了，所以五苓散证有头晕、心悸。头晕是胃有停水，胃停水多，而且又有苍术。五苓散是偏于有表证。那么猪苓汤就不是了，猪苓汤这几味药都是寒性利尿药，一方面利小便，一方面解热，猪苓汤不是气上冲，水不在上头，所以我们用猪苓汤，全是由于小便不利而有这种炎症时最好使，尤其泌尿系感染，就用猪苓汤加生薏苡仁。如果这个人大便也稍干一点，就少加大黄。一般就用猪苓汤搁生薏苡仁就行，生苡仁要搁就得重用，所以猪苓汤治淋病、泌尿系感染、急性肾盂肾炎什么的都好使，可得加味，加薏苡仁、赤小豆都行，加薏苡仁好，小便一利，渴也不渴了，热也解了。但是治渴的利尿药，一定要有猪苓，猪苓这味药它解渴，它利尿之中起解渴的作用。五苓散里头也有猪苓。那么其他这个和五苓散不同的药物呢？他把桂枝换成滑石了，滑石也是寒性利尿药。那么猪苓汤不用苍术、不用桂枝，另加阿胶，阿胶这个药是养血的，它止血嘛，由于热所伤，对于阴分阿胶也好，所以有小便走血的时候，阿胶这个药也是可用的。猪苓汤这个方子也常用的。

胡希恕老师又说，这个是治淋的，古人对于淋的范围比较广，包括小便艰涩疼痛，泌尿系感染，泌尿结石等。猪苓汤，在泌尿系方面是最常用的方子。首先，发热，一般泌尿系感染都发热。看看猪苓汤的药物，尽是消炎解热的药，这里头不搁术，猪苓、滑石、泽泻都是寒性利尿药，尤其是泽泻，还有止渴的功能，所以以它为主药，泽泻一般用得还是多一点。另外搁阿胶，阿胶既止血同时也养阴。这个方子对一般的淋病，或者是泌尿系感染，应用的范围最广、最好使。但是我们要加味，常用的加味的药就是生薏苡仁，大量用，要用30克。生薏苡仁这个药也是寒性的利尿药，不但有消炎作用，还有排脓的作用，炎性有化脓的机转也都好使，同时这个药有缓痛的作用，尤其泌尿系感染用这个法子，百试百验。这是临床常见的病，吃了药就好，比用其他的药都好使。如果热得比较重，撒尿也疼得比较剧烈，可以稍加大黄，大黄不要多加。大黄这个药有几种用途：一是大黄通大便，通大便也能使其他脏腑的炎症也消除，远离脏腑的炎症也可以消除；二是要小量用大黄的话，它就走前阴，所以吃完大黄小便特别黄，说明走前阴。它通利二阴，你要小量用，大便不泻，可以说它就走前阴了。所以如果大黄加在猪苓汤或其他方剂里而目的并非泻下大黄不要超过3克，一般用1克、1.5克、2克，顶多3克，不要过一钱，这很好使，这是最常用的药。那么最常用的就是猪苓散加生薏苡仁，这个你在临床上可以试验，对泌尿系感染，我认为比咱们西医要快得很，可以说百发百中。加上大黄，对尿结石有很好的下的作用，生薏苡仁不要忘了。

大冢敬节说，五苓散与猪苓汤均以口渴、小便不利为应用指征，二方在这一点上相同。猪苓汤即为五苓散以阿胶、滑石取代白术、桂枝，所以其镇静、缓和的功效显著。所以对于膀胱炎、尿道炎等，使用五苓散者少，使用猪苓汤者多。五苓散的白术、桂枝含有挥发油，具有刺激性，而阿胶、滑石具有黏滑、缓和、镇静的效果。

第319条：少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。

本条条文论述了少阴病，阴津不足，水饮停滞的证治。条文告诉我们，水饮内停者由于下利后阴津大量流失，引起了阴津不足与水气不利以及一系列虚热的症状。阴津不足的症状是心中烦躁不能安睡，水饮停滞的主要症状是口渴而小便不利。水饮犯肺则咳，犯胃则呕。虚热是由于阴虚内热与水饮化热，其临床表现除了心烦失眠之外，最为主要的是小便短赤涩痛。

汤本求真说，所谓少阴病者，脉微细，但欲寐，且下痢也。然本方证亦有下痢，且心烦不得眠，类似于阴病之但欲寐，故仲景假以本方证为少阴病，本方列于少阴篇。然其实本方证非阴病，而为阳病，则本方亦非热剂而为冷剂也。本条不举小便不利，是因已述于前，故略之。其下利与呕，俱由小便不利所致也。又渴者为有湿热，而心烦不眠亦由湿热侵入头脑也。猪苓亦为一种之利尿药，其作用类似于茯苓、泽泻。所异者，本药解热止渴作用虽强，然治心悸亢进、肌肉痉挛则不如茯苓，治冒眩则不如泽泻，但解热利尿作用则较强而有力，此本药所以用于一般之实证也。

大冢敬业说，本条虽亦言少阴病，但并非真正的少阴病，其病形与少阴病的真武汤证相似，不是因为里寒，而是由里热导致的。这里虽然未举出小便不利的症状，但推测或许是被省略，或许是脱落了吧。 这里的泻利，因热所致。泻利损失体液，出现咳嗽而呕吐，还有口渴，胸中苦烦，不能入眠。这种呕吐应属于因咳嗽而催发的症状。具有这样的证候，如果再有小便不利，则为猪苓汤主治之证。猪苓汤经常用于膀胱炎、尿道炎、尿路结石、肾出血等。另外，对于肾膀胱结核，常将该方与四物汤合用。

《宋本金匮要略》关于猪苓汤的主要条文有：

脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。

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