顾老师在江阴沙龙上的讲话谈到了去年（戊戌岁）五之气的问题：去年在北京班时讲有胜必有复，那时到了五之气气温降不下来，有学员问火气这么盛，为什么没有复气？夏天后半期高温，上海持续高温，一直热到10月。当时我们分析，五之气是少阴君火客气，复气不容易出现，但复气肯定会出现的，到了五之气结束时，寒水的复气来临了，当时我们预见这个寒水复气就是时间短、强度大，之后紧接着就是土气，连环复这个水气，当时出现的火、水、土完全可以根据运气规律预见到的。水气来复的时候符合寒甚火郁，用黄连茯苓汤的概率就高了。再后来就是土气来复，神术散就使用得多了。

今日顾老师开立膏方时指出，膏方需要考虑冬至前后两个时段的运气因素，目前处在少阴客气，气候偏于燥热，而终之气以寒湿为主，到时气候将会出现较大的变化。所以不能仅以目前的物候和证候作为唯一依据。顾老师提到敷和汤时说敷和汤有扶土御木的作用。

范先靖按：膏滋的服用一般持续一个半月左右，跨越当年终之气至来年的初之气，需要提前考虑来年的运气因素。敷和汤是2019年已亥年厥阴风木司天、少阳相火在泉运气方，药用：半夏、枣仁、五味子、枳实、茯苓、诃子、橘皮、甘草、炮姜、大枣。

陶国水按：《三因司天方》每首“五运方”方剂之下，都引用《素问·气交变大论》中对于五运太过不及所致疾病的论述。每个处方，有一个前提，就是五运或者六气格局。针对岁运方，如附子山萸汤，为六甲年土运太过而立，其有除湿补肾之功。六已年白术厚朴汤，则益脾平木。六丙年黄连茯苓汤逐寒补心。针对地支方，六气治则，厥阴风木，治宜辛凉，少阳相火，治宜咸寒。也可以从其他角度加以理解，如敷和汤有扶土御木之功。

王某，女，阴历1977年1月18日出生，之前曾因月经淋漓，量多，多次调治，末次月经6月20日至今，上次服用正阳汤加牛膝木瓜汤后便秘好转，目前乏力症状明显，夜尿多，尿频、尿急症状明显，寐一般，脉浮弦细数，沉取无力，舌苔白厚腻，舌质偏暗，边有齿痕，既往有高血压、高血糖病史，今年6月24日行刮宫手术并放置药物环。

今日门诊顾老师给一位患者处方柴胡加龙骨牡蛎汤，原方加了五味子。老师指出五味子引火入坎，这个患者口干、舌苔偏燥，五味子可能润燥，加之有心悸症状，五味子可与龙骨牡蛎配伍，加用五味子对此例患者较为适合。顾老师在柴胡加龙骨牡蛎汤中加五味子说明之前有成功的案例，之后顾老师指出原方加某味药要尝试2～3次，都能达到满意的效果才算是成功的经验。前面有提到使用成方要谨慎加减药物。

顾老师今日指出不能把运气的五行和人体的五行五脏混为一谈，最容易犯的错误就是今年火运太过，心火就一定强一定健康，我想到了“侮而受邪，寡于畏也”，这句话也提到了当令的五行也是会出现病变的。

承接上次跟师时的间气话题，今日顾老师进一步谈到了间气的影响，间气的作用较司天在泉弱，其作用容易在与其五行相同的年份里表现出来，在其他年份可能会被掩盖。如相火或君火的间气作用可能在今年表现得明显。

今日跟师对于黄连茯苓汤的认识较前加深了些。之前也用过黄连茯苓汤，但在黄连茯苓汤、麦门冬加三之气静顺汤之间仍有混淆。今日顾老师又有患者使用黄连茯苓汤，观察顾老师看诊过程，抓住了土复，对于舌苔腻、大便溏的患者可以使用。顾老师之前提到过“烦躁、肢厥、便溏”三要素，细想这三要素分别指向火郁、寒水、土复这三个病机。顾老师还指出黄连茯苓汤不是直接驱寒，而是之前提过的通阳。

一女性患者（1937年出生）因多年来反复腹胀就诊，中餐及晚餐后加重，西医未查明原因，舌暗紫，脉浮弦。顾老师予五积散，并在门诊结束后谈到五积散中苍术剂量最重，厚朴及枳壳其次，再次是陈皮、桔梗，其余都是小剂量，在壬戌年此方运用较多，去年基本没有。

范先靖按：五运六气中的五运与脏腑的五行属性不是同一层面的概念，两者不能等同，五运中的太过不及也不能与虚实直接对应等同。黄连茯苓汤用于水运太过之岁，药用：黄连、茯苓、麦冬、半夏、远志、黄芩、车前子、通草、甘草、生姜、大枣。五运六气理论最重要的观念是天人一体的整体观，病象的出现一般都有运气因子的加持，如果没有相应的运气因子，需要考虑辨证思路是否正确。

陶国水按：对这个黄连茯苓汤我是情有独钟，在临床上用得很多，而且都有良好效果，我并不拘泥丙年使用，基于寒、火两个要素，特别是寒包火的，或者说“寒甚火郁”，从间气角度，还有出生丙年的有这个病机都用。舌苔帮助判定也很重要，我以前说过苁蓉牛膝舌，就是一看到那个舌象，就想到这个方子，一问果然或出生年干符合、或发病时间符合，或符合当下运气特点。这个黄连茯苓汤的舌头，质润淡、或淡暗、或淡胖有小齿痕、这个舌苔是薄或微腻，上面罩一层淡淡的黄苔。

今日门诊，顾老师讲虽然已过了小满、进入了三之气，但是从近两天患者就诊的情况来看，寒水之气的影响仍存在，对于部分符合寒盛火郁病机的患者仍可以使用黄连茯苓汤。

胡某，女，1975年8月20日出生，口热，手心热，头晕，易惊吓反复多年，睡眠时好时差，梦多，醒后乏力，纳可，嗳气，时有反酸，流口水，大便日一行，时有黏液便，下雨天手指关节不适，腰痛，既往有甲状腺结节，十二指肠球部溃疡，末次月经5月11日，较以往提前3天，量可，有血块，腰腹痛，怕冷。舌体胖大，舌淡红，苔白，脉沉濡数。

处方：川黄连10g（后下）云茯苓10g法半夏6g炒黄芩6g小通草6g炙远志10g（先煎）盐车前子10g（包煎）剖麦冬6g炒甘草3g 大红枣6g（掰）生姜片15g

该患者表现的征象可以归纳为火与土，同时有怕冷，舌胖脉沉，也有寒的病象，符合黄连茯苓汤寒胜火郁土复的病机，顾老师同时指出黄连茯苓汤的病机里面太阳寒水是病因，少阴君火是病机，从三阴三阳来分，黄连茯苓汤主治少阴病。这个病例中患者出生并不是丙年，目前也已不在太阳寒水客气中，但顾老师根据病象归纳病机，直接使用了黄连茯苓汤，展示了灵活使用运气思维的范例。

今日顾老师谈到连翘时指出，连翘古时一般用连翘壳，也就是老连翘，但目前药房中大多是青连翘，用剂量大了会对胃有影响。

范先靖按：黄连茯苓汤在当时（己亥岁二之气）有较多的龙砂弟子反馈有较好的疗效，也算是当时的一个当令的运气方，“病如不是当年气，看与何年运气同”。提示了运气方不是“板方”，实际的运气情况是复杂的，随时间不断变化的，需要我们灵活对待。

处方思路：前二诊患者口干、口臭、口中腥味结合丙午年出生的运气特点，符合火郁，故予黄连茯苓汤有效，三诊时患者耳鸣、尿频未缓解，结合头胀，从太阴少阴出发，用了全真一气汤，顾老师指出本方较符合当下少阴司天，太阴客气加临的运气特点。

顾老师在江阴沙龙上讲话：近期使用附子山萸汤的案例慢慢多了起来，甲年出生的患者多了。今天还有患者癸年年底出生，还没有到甲年，但我还是用了附子山萸汤，因为甲年气化运行先天，可以在大寒节气前交接，我们临床还是根据具体的象，根据脉沉来抓病机。2017年9月我在山东省中医院会诊一位心绞痛的患者，也是根据象。附子山萸汤的病机要点就是水和土的关系，三阴三阳从少阴太阴论治，该患者心绞痛晚上开始严重，从欲解时，以及左尺脉沉细的特点，尽管岁气不是甲岁，但当时气温稍偏低，还是符合附子山萸汤的，今年前些时候也是如此，气温较往年偏低，连日阴雨，也是符合附子山萸汤的。那位心绞痛的患者当天服药后心绞痛就缓解了，两天后管床医生觉得附子30g太多了，减成9g，结果心绞痛就又反复了，用其他办法效果不佳，最后还是用了附子30g，用了心绞痛就又好转了。附子山萸汤附子用剂量少了不行。

附：

《三因司天方审象握机思路与诊断要点》张丽老师在用川连茯苓汤时有以下几点需注意。其一，本方药物剂量宜小，轻取其势以通阳。其二，黄连用姜汁拌炒、后下，所以，本方只需水煎1遍，分2次早晚服即可。生姜用量要与黄连用量相当，以制约黄连的苦寒。其三，很多适用本方的病人有小便黄症状，要根据小便黄否、土湿程度，或口干火热伤津之象的偏重情况，调整车前子、茯苓、麦冬的用量。其四，方中远志需先煎，避免其燥性刺激咽喉，同时减少甘草用量，以免影响远志疗效，张元素在《珍珠囊》中指出远志恶甘草。

顾老师指出黄连茯苓汤的病机里面太阳寒水是病因，少阴君火是病机，从三阴三阳来分，黄连茯苓汤主治少阴病。黄连茯苓汤不是直接驱寒，而是通阳。基于寒、火两个要素，特别是寒包火的，或者说“寒甚火郁”。“烦躁、肢厥、便溏”是临床使用黄连茯苓汤的三要素，这三要素分别指向火郁、寒水、土复这三个病机。舌苔特点：舌淡、苔薄黄苔，左尺脉沉。