苓桂术甘汤学习笔记（三）
十：案例摘录
1.眩晕例
蔺某，女，51岁。
初诊：突发眩晕，不能起坐，恶心欲吐，心悸不安，自觉胃中辘辘有声。舌白滑润，舌体胖大，边有齿痕，脉象濡滑而沉。一派水饮上泛之象，先用苓桂术甘汤方法，以消饮定眩：桂枝10g，茯苓15g，白术12g，炙甘草6g，半夏10g，陈皮6g，泽泻10g,3剂。
二诊：眩晕渐减，心悸稍安，胸闷恶心未除，脉沉濡，舌白润。仲师云：“病痰饮者，当以温药和之。”继用前法增损：桂枝10g，茯苓20g，白术12g，炙甘草6g，干姜3g，半夏10g，陈皮10g，泽泻10g，焦三仙各10g,3剂。
三诊：眩晕已止，诸症渐安，已能下地活动，微感胸闷，纳食欠佳，舌白脉沉。用《外台》茯苓饮以运中阳：茯苓15g，白术10g，桂枝6g，枳实6g，厚朴6g，白蔻仁3g，焦三仙各10g,3剂。
药后诸症皆安，停药休息数日而痊。（《赵绍琴临证验案精选》）
按：苓桂术甘汤和小半夏加茯苓汤都是治疗眩晕的专方，其鉴别点在于前者往往有起则头眩，后者往往有恶心呕吐。但两方合用的机会很多，本案的用方主要着眼点：①自觉胃中辘辘有声。②舌白滑润，舌体胖大，边有齿痕。③脉象濡滑而沉。其中胃中辘辘有声，是“心下有痰饮”的体征之一。舌象的描述也比较细致，值得参考。
2.冠心病短气例
山西大同王君，面黑如煤，自诉胸满短气，有时憋闷欲绝，不敢登楼爬高坡，心悸时兼见早搏，西医诊断为冠心病。切其脉沉弦而结，视其舌水滑欲滴。夫面色黧黑为水色，脉沉而弦为水脉，舌苔水滑欲滴为气寒津凝之候。今色脉之诊无一不是水象，则胸满、气短等症为“水心病”无疑。用苓桂术甘汤予服。服至5剂，则胸满转舒，气息变长，揽镜自照，面黑变淡。患者服药见效，信心倍增，连服此方50余剂，如此严重的“水心病”霍然而愈。（《温病方证与杂病辨治》）
按：本案是冠心病，心悸气冲、胸闷气短，用苓桂术甘汤有效。作为客观指征，其人面黑如煤、脉沉弦而结、舌水滑欲滴三症颇为形象。但临床用此方也不必拘于此，面浮红，或面色黄白者也有之，关键是舌暗淡，或苔白滑。另外，刘渡舟先生提出“水心病”的概念也很有临床实用价值。
3.视网膜炎例
李某，男，年已不惑。患“视网膜炎”，视物时在目右上方出现黑色物体遮盖不散。曾服杞菊地黄汤与东垣益气聪明汤，皆无效可言。诊见其面色黧黑，舌苔水滑欲滴，脉来弦，心悸，头晕，断为苓桂术甘汤证。从阴邪蒙蔽清阳为患考虑，为疏苓桂术甘汤加泽泻。服至30余剂，面色转明，目明而右上方黑花消失。（《温病方证与杂病辨治》）
按：苓桂术甘汤可用于眼病。尾台榕堂说本方“治饮家眼目生云翳，昏暗疼痛，上冲头眩，睑肿，眦泪多者，加苡仁。当以心胸动悸、胸胁支满等症为目的，治雀目症亦有奇效”（《类聚方广义》）。陆渊雷则说“胃水常引发目疾，赤痛而多眵，本方加车前子，奇效”（《伤寒论今释》）。两位医家都强调用本方的前提是饮家或胃水。本案记录的面色黧黑、舌苔水滑欲滴、脉来弦、心悸、头晕才是苓桂术甘汤的方证。由此可知，经方治病自有证据。
4.眼睛胀痛例
患者，某女，30岁。大三阳活动期，谷丙转氨酶、谷草转氨酶都300u/L多，胆红素三项均超标;血常规的三大指标都偏低。请假在家医病。
肝脾肿大，头晕头痛，眼睛胀痛，口渴口干，小便不利，尿色淡黄，大便溏软，月经量少色淡，经期延迟。舌淡胖大有齿痕，脉象弦细。脐上至心下按之悸动应手，腹部肌肉柔软，胸胁苦满。投柴胡桂枝干姜汤，开始1个月有效，各项指标大有改变。继续服用2个月，各项指标在此基础上就没有大的改变。
我就很疑惑，怎么不继续改善呢?对证的话疗效应该比较好啊?我就一直在想这个问题，翻了很多书，同时也静静地在思索，问题到底出在哪里?为什么开始有效，后来又停滞在这里?于是我就重新思考这个病例，假如去掉胸胁苦满，那苓桂术甘汤证的指征就很明确了:小便不利，口渴，头晕，头痛，还有就是眼睛胀痛。日本医家就讲过，眼睛胀痛，不管是眼压升高导致，还是其他一些眼睛疾病引起，都要考虑苓桂术甘汤，只是自己还没有实践过。腹诊方面，腹肌是软的，这个跟苓桂术甘汤证有点不像，苓桂术甘汤证的腹肌应该是中等力度，但患者有腹部悸动，这个是符合。另外，患者呈贫血貌，而苓桂术甘汤证一般很少出现贫血貌。
这样把主要症状和腹证重新梳理一下，就很像苓桂术甘汤证。其实只要往这个方向一想，就不会觉得难了，主要是之前没有认清 肝脾肿大与胸胁苦满的关系，从而把我的思路阻碍了。日本汉方家吉益东洞认为，眼睛不好的话，可以用苓桂术甘汤治疗。他在《方机》中说，此方加味可以治疗“眼痛生赤脉，不能开者”。还有藤平健，他本身就是一位眼科教授，也反复讲过，他临床最常用的药方当中，苓桂术甘汤排在第一位。可见苓桂术甘汤是可以治疗眼睛不舒服的。这样就清楚了。
可见，有时候就一个障碍一以为胸胁苦满就是柴胡证，就会误导我们。
那是不是单用苓桂术甘汤就行了?不行!还应该考虑其他情况。患者长期以来体能不好，贫血，脸色苍白，月经量少色淡，经期延迟，以及腹肌软弱，舌淡胖大有齿痕，脉象弦细。因此，她的头晕也就不仅仅是水饮的问题，也有血虚的因素在里面。那怎么办?我考虑加入一个补血调经的四物汤。这样用苓桂术甘汤和四物汤的合方，也就是《中医诊疗要览》之联珠饮:
茯苓15g，桂枝10g，甘草6g，白术6g，当归10g，川芎10g，白芍10g，熟地黄15g。
这个方子里面苓桂术甘汤的药物比例是按照《伤寒论》原方的 比例。给她吃7剂试试看。
7天以后，她来了，说各方面感到轻松了，特别是头晕明显改善，眼睛不舒服的症状有点好转。她眼睛虽然胀痛，但是眼压检查正常，就是一种眼睛不舒服的感觉，吃了药后也感到轻松了。于是，还是这个方子服用1个月。再检查，各项指标又有改善。这样就在联珠饮的基础上加加减减，坚持服用了1年，各项指标恢复正常，大三阳转为小三阳，整个人的体能等各方面都恢复了。
直到现在，这个患者还跟我经常有来往，稍微有感冒什么的都来，所以就知道她的情况，后来一直都比较好，这么多年了，原来的病证一直没有反复。
5.水毒贫血例
李某，女，35岁。头晕6年，近2月加重，请病假在家看病。患者中等身材，稍稍偏胖，面色㿠白，没有血色，面部轻微浮肿。西医诊断为缺血性贫血（血红蛋白9.3g/L），治疗效果一般；中医补气补血药服用不少，不见起色。家中父母、丈夫、两个子女身体健康。半年前，在丈夫陪同下求诊于我。当时的症状有头重、眩晕、心悸心慌、气短、眠浅易醒、手足冰冷、肠鸣便软、月经色淡量少，腹诊可见胃脘有振水声、腹部有明显悸动应手、腹直肌挛急。舌体淡白水滑，脉象细柔，诊脉时发现她的皮肤颜色缺血样的苍白。于是考虑为水毒造成的血虚，并告诉他们要排掉水毒为主，补血为辅，服药的时间要半年以上才能有疗效。他们同意后，遂投予连珠饮（即苓桂术甘汤与四物汤的合方）。服药1个月，气色开始好转，服药3个月就去上班了，各种各样的症状几乎都消失，血红蛋白也有升高(10.2g/L)。再次来诊，原方不变，再服1个月。除血红蛋白没有完全正常外，身体其他方面都好，月经的量增多。（《娄绍昆经方医案医话》）
按：苓桂术甘汤是非常重要的一张方，我自己曾经用它治疗过几例起立性眩晕，疗效还好，就是《伤寒论》条文中所谓“起则头眩”的病证，一般患者都有贫血、体位性低血压等病，临床使用时都有加减化裁或者合方。这几个病人用日本汉方家的理论来分析，都是水毒证，都伴有心下动悸、胃里有振水音、小便不利、舌质淡白而大有齿痕。方中以茯苓为主，可以用30g以上。水毒证的病人是以水的异常为主，气的异常为辅，所以方中以茯苓的药量最大，桂枝为辅，用量稍轻。“心下逆满，气上冲胸”是桂枝的药证，若表现明显的时候，就要加重桂枝的用量。
6.阵发性房颤
患者，王某，男，72岁。2013年1月22日诊。
主因间断心悸伴背部发冷8年余，加重1月余就诊。8年前，患者因劳累后出现心慌心悸症状，就诊当地医院诊断为阵发性房颤，患者未予重视，症状反复发作。近年来，患者常有心悸症状，伴有胸闷；背部发冷觉有冰块覆盖，夜间卧床休息时更觉明显；心悸发作无规律，时1天3～4次或3～4天发作1次，每次持续数秒后可自行缓解。2021年12月16日查动态心电图示：①偶发房早，24小时979次，其中构成房早二联律1次，三联律2次，发生成对房早6次，发生房性心动过速5次。诊断为心律失常、房性早搏，曾因此反复多次住院治疗。治疗后，早搏次数略有缓解，但仍觉有背部冰凉感。
近1月来，患者仍时有心悸胸闷，自觉后背冰凉感明显加重，难以忍受，夜间尤甚，难以入睡，多梦，潮热盗汗，大便干燥，小便正常，食纳尚可，舌尖红，苔白腻，脉细。中医辨证为中阳不足，饮停心下证。给予温阳化饮法，宗苓桂术甘汤合小半夏汤加减：茯苓30g，桂枝12g，白术12g，炙甘草6g，半夏12g，炮姜9g，炮附子9g。水煎服，日1剂。
1周后患者复诊，诉服药后背部发凉如覆盖冰块感明显好转，心慌症状、发作次数及难受程度明显改善，舌脉同前，仍以前方略作加减继服1周，症状缓解后停药，后随访3个月未见明显复发。
2013年10月17日，由于天气转冷，患者再次出现后背发凉感，夜间尤甚，遂再次来诊。患者舌淡苔白厚，脉细弱，纳可，寐差。辨证同前，仍以温阳化饮为治法，以苓桂术甘汤加减。处方如下：茯苓30g，桂枝12g，白术12g，炙甘草6g，人参10g，炮附子9g，炮姜8g，吴茱萸12g。患者持续服药2周后，症状缓解，随访3个月未见复发。
按：此例为阵发性房颤、房性早搏患者，心悸症状持续多年，经多家医院反复治疗，早搏次数虽有减少，但心悸症状仍时有反复，可知早前治疗未触及根本。该患者除心慌症状之外，有长期的背部发冷感，剧烈时难以忍受，且冷感具有夜间及冬季加重的特点，与阴寒之气有同气相求之征。患者此症状与《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》篇所阐述“夫心下有留饮，其人背寒，冷如掌大”之症状具有高度的吻合性，因此结合患者临床表现，中医辨证当为中阳不足、饮停心下证。患者中阳不足，寒饮内生，停于心下，阴寒之气上凌于心，胸阳被遏，多有心悸、胸闷等症，阳气不能敷布背部，则有背部发冷如有冰盖，冬季寒气较重则有明显加重现象。治则宗“病痰饮者，当以温药和之”之法则，处方则结合“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”“呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之”之阐述，以苓桂术甘汤合小半夏汤加附子、炮姜、吴茱萸等温阳化饮之药治之，病机相和，效如桴鼓，症状随之缓解。
