胡希恕讲伤寒论:第80条(学习笔记)
- 2026-02-06 16:41:00
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《伤寒论》第80条：误下后上热下寒证治（栀子干姜汤证）学习笔记
一、经典原文
【原文】
伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之。
【注】
本条论述了太阳病误用峻下丸药，导致表邪内陷，形成上焦有热、中焦虚寒之复杂证候的辨治方法。其核心病机为误下损伤脾阳，导致中焦虚寒，然胸膈郁热未清，形成上热下寒、寒热错杂之证。治疗上当清上温中，寒热并用，方用栀子干姜汤。此条是《伤寒论》中寒热并用治法的典范之一，揭示了误治后复杂病机的辨治规律，示人临证需详察寒热，不可见热投凉，亦不可因寒弃热。
二、条文深解
【胡希恕、刘渡舟等历代注家解读】
本条需重点理解“丸药大下”之误治性质及“身热不去，微烦”之特殊病机。
“伤寒，医以丸药大下之”：
误治性质： “丸药”在汉代多指药性峻烈、作用缓滞的泻下成药，如巴豆制剂（热下）或甘遂制剂（寒下）。“大下之”指过度、猛烈的攻下。太阳病伤寒，法当汗解，误用丸药峻下，非但表邪不解，反严重损伤中焦脾胃阳气，导致虚寒内生。此为本证“下寒”之由来。刘渡舟指出：“丸药误下，徒伤其中，而不能荡涤其邪。”
“身热不去”：
病机辨析： 此“身热”非太阳表证之发热（因无恶寒），亦非阳明实热之蒸蒸发热。而是因中阳受损，虚阳浮越，或部分表邪内陷，郁于胸膈所致。其热势不高，或仅为自觉发热感。成无己注：“丸药峻下，伤其中阳，虚阳浮越则身热。”
“微烦者”：
辨证眼目： “微烦”指程度较轻的心烦。此因胸膈间无形郁热未清，扰及心神所致。其程度较栀子豉汤证之“虚烦不得眠”、“反复颠倒，心中懊憹”为轻。提示热郁尚浅。钱潢注：“热邪陷于胸膈之间，轻扰心神。”
“栀子干姜汤主之”：
病机总括： 上焦郁热未清（热），中焦阳气已伤（寒）。此为寒热错杂，虚实相兼之证。
治则： 清上温中，寒热并用。针对此复杂病机，非纯用清热或纯用温补所能治，唯宜寒热药物并用，各走其经。
三、方剂详解：栀子干姜汤
【经典配方】
栀子十四个（擘）
干姜二两
上二味，以水三升半，煮取一升半，去滓。分二服，温进一服。得吐者，止后服。
【现代常用剂量（参考）】
栀子：6-9g
干姜：6-9g
用法： 水煎，分二次温服。
【方解与配伍机理】
君药 - 栀子： 苦寒，清泄胸膈郁热，解烦除懊，导热下行。针对“身热”、“微烦”之上热证。
臣药 - 干姜： 辛热，温中散寒，复阳健脾。针对误下所致之中焦虚寒。干姜守而不走，专温中焦。
配伍精髓：
寒热并用，各司其职： 栀子清热于上，干姜温中于下，清上不伤中，温中不助热。二者相伍，辛开苦降，调和寒热。柯琴赞此配伍：“寒热并用，攻补兼施，此谓反佐之妙。”
去豉之义： 本方由栀子豉汤化裁而来，因无表邪，故去宣散之豆豉；因中焦有寒，故加温中之干姜，体现方随证变之旨。
【“得吐者，止后服”辨析】
服栀子剂后“得吐”，传统认为是郁热因吐而得泄，为病愈之机。然临床不必强求，吐与否均非关键，中病即止为宜。胡希恕指出：“栀子非吐剂，其性下行，得吐或为邪出之途径，不必视为定律。”
四、临床特征与辨证要点（方证要点）
【典型方证】
病史： 有外感病误用泻下药（尤其是药性峻烈的丸药）的明确病史。
核心症状：
上热证： 身热不去（低热或自觉发热）、微烦、口干，但渴不喜冷饮。
中寒证： 腹中冷痛、肠鸣下利、食少 等（此虽条文未明言，但为病机必备，历代注家如刘渡舟、胡希恕均强调此点）。
舌脉： 舌质偏红，苔白或薄黄；脉数，但重按无力，或关尺脉沉弱。
【辨证关键】
抓病机： 上热下寒（中寒）。“身热微烦”与“下利腹冷”并见是应用本方的关键。
审病因： 必有误下伤中之病史。
五、鉴别诊断
证型/方证 | 本证（栀子干姜汤证） | 栀子豉汤证（第76条） | 理中汤证（太阴虚寒） | 黄连汤证（上热下寒重证） |
|---|---|---|---|---|
病机 | 上热中寒（热轻寒重） | 热郁胸膈（纯热无寒） | 中焦虚寒（纯寒无热） | 上热（重）下寒，寒热格拒 |
关键症状 | 身热微烦 + 腹冷下利 | 虚烦不得眠，心中懊憹 | 腹满而吐，下利，腹痛，不渴 | 胸中烦热，欲呕吐，腹中痛 |
腹诊 | 腹部喜温喜按 | 心下按之濡 | 腹满，喜温按 | 上腹痞软，或腹中冷痛 |
治疗 | 清上温中（栀子干姜汤） | 清宣郁热（栀子豉汤） | 温中散寒（理中汤） | 清上温下，和胃降逆（黄连汤） |
六、临床思维与现代临床应用
【临床思维精髓】
动态辨证： 认识到误治（汗、吐、下）是导致疾病传变、病机复杂化的重要因素。需详问病史，知犯何逆。
整体观念： 人体是一个整体。误下伤中，可导致上焦郁热不得宣散，形成上热下寒之局。治疗需上下兼顾。
【现代临床应用】
消化系统疾病： 急慢性胃肠炎、肠易激综合征（腹泻型）等，表现为胃脘灼热、口干烦热，但腹部畏冷、大便溏泄者。
感染性疾病后期： 感冒、肺炎等经抗生素或过用清热药治疗后，低热不退、心烦，伴食欲不振、便溏者。
妇科疾病： 更年期综合征见阵发性发热、心烦，兼有脘腹冷痛、便溏者。
儿科疾病： 小儿消化不良见口臭、夜啼，伴腹冷、腹泻者。
七、经方护理要点
本证护理核心在于 “清温并举，调护中焦”。
病情观察：
重点观察体温、心烦、腹部症状及大便性状的变化。
用药护理：
汤药宜温服。服后观察有无呕吐反应。
饮食与生活调摄：
饮食： 宜温热、易消化。可适量食用生姜、大枣等温中之品。绝对忌食生冷、油腻、甜腻。
起居： 注意保暖，尤其腹部保暖，避免受寒。
八、条文理论价值与本篇小结
【理论价值】
创立寒热错杂证治范例： 为临床常见的上热下寒证提供了简洁而有效的治疗方案（栀子干姜汤）。
丰富误治变证体系： 揭示了误下不仅可致结胸、痞证，亦可导致寒热错杂的复杂病机。
彰显“观其脉证，知犯何逆”精神： 体现了动态辨证、随证治之的诊疗原则。
【本篇小结】
第80条虽简，但意蕴深远。
临床指导： 指出太阳病误用丸药大下后，见“身热不去，微烦”者，需考虑上热中寒之复杂病机，治宜栀子干姜汤清上温中。
辨证关键： 抓住 “热象”（身热、烦）与“寒象”（下利、腹冷）并见这一特征。
思维启发： 教导医者临证需详察病因，明辨寒热，面对复杂病机，要敢于并善于使用寒热并用法则。
学习此条，要与栀子豉汤类方证及泻心汤类方证对比学习，深刻理解张仲景处理寒热错杂证的不同层次与配伍技巧。临证时，但见上热下寒（以中寒为主）之证，即可考虑本方。
--THE END--
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