我们生活在一个所谓的循证医学的年代，我们大家每天都被这些指南、这些共识所包围。我们有的老师是言必称指南，在看某一个具体的病人的时候，也仍然去拿着指南告诉我们说应该怎么做。

什么叫指南呢？其实指南的定义有好多，但是被大家引用的最多的是美国的 Institute of medicine，所谓医学研究所的指南的定义。它的定义是什么呢？说指南就是一堆声明，这堆声明当中呢是包括了一些推荐意见，目的呢是来改善我们病人的诊疗。那这样的一些推荐意见是怎么做出来的呢？是根据对于证据的系统的回顾，然后得到的这样的一些推荐意见。

那它还在说，你怎么才能让你的指南为大家所能接受、所能认可的？其实是有很多很多条的标准，我们今天呢因为时间的关系，只说其中的一小部分。但是很有意思的是，如果我们去看美国的一个网站叫 national guideline Clearing house，就是全国的这么一个指南的发布的网站。这网站呢很有意思，在 1993 年的时候，1400 个指南，过了 10 年到达顶峰，到 2000 年将近 2200 个指南。后来大家觉得指南太多了，我们应该清理一下，这就开始往下精简。但是很遗憾的是，到 2008 年的时候美国政府没有钱了，2018 年，所以这个网站不再向大家免费开放。但不管怎么样，当它免费开放结束的时候，总共的指南是不到 1400 个。随便拿出一个指南来，大家就会发现有很多的质疑的声音。这是我们不太熟悉的一个混合性的抑郁，它的相关的指南，你就会发现有不同的声音告诉你说，这个指南在什么方面可能是有问题。

所以很有意思的是，20 年前JAMA就问了一堆人说，你们觉得你们为什么不按照指南的推荐意见去做？那有一部分老师会说，哎呦，我根本就不知道有这个指南；还有一些老师会说，我虽然知道，但我不熟悉里面的推荐的条目；那还有一些老师说，我都知道我也很熟悉，但我根本就不相信，有各种各样的原因。

那回过头来呢就有人感兴趣说，我们怎么来改进大家对于指南的信任度，我们怎么才能让人家去有意识地愿意去按照指南的方法去做。所以相关的调查和研究发现，其实没有放之四海皆准的办法，必须得用多个维度的多种不同的手段，而这当中其中起到决定性作用的，就是你的指南的建立、制定和实施的过程，是不是做到叫 theory based 和 evidence base，所谓就是是不是基于你的理论基础，有一定的理论基础，而且是不是有证据来支持。

其实这么来理解，那我们现在的这些指南，它的证据是什么样的呢？我们看 IDAIDAC 的指南，实际上被我们认为相对来说它的质量是比较高的，至少比 SCCM 的指南的质量是要更高一些。但即便如此，我们仍然会发现在将近 10 年期间，这个指南更改了之后，我们会发现呢，它的意见的条目是明显地增加了，但是它证据的级别其实并没有明显的改善。

我们大家都熟悉的所谓的 surviving sepsis campaign online，我们去比较 2016 年的指南和 2012 年的指南，我们也会发现，条目的增加，并不是建立在更多更好证据的基础上。高级别证据的研究其实存在很大的难度，我们得不到。所以这样一个指南指出来之后，才会有所谓的左边的正方和右边的反方，有些人说这个指南是好，有些人说这个指南其实是不好的。

指南的混乱其实还反映在不同的方面。英国人说挺好玩的，我发现房颤的病人是不是需要抗凝，那其实是有不同的指南。他在英国找到了 20 个指南，于是这个好事的人就找了 100 个病人，每一个病人根据他的情况去对照这 20 个指南，看看是不是推荐抗凝。结果发现在这 100 个病人当中，推荐抗凝的病例数最少是 13 个，最多是 100 个。你听谁的？都是指南，都是指南，谁是对的？

其实蛮有意思的是，在重症的领域呢也有这样的争论。我们大家都知道 ADQI，ADQI 曾经有一年讨论的热点，就是刚才管教授所提到的 septic shock，我们怎么样给这些感染性休克病人进行液体治疗。他们的结果、讨论的结果发表在 BRITISH journal of anaesthesia，英国的麻醉学杂志，发表了这个所谓的共识之后和指南之后呢，然后 Simon Finfer 大家都知道，他就提出来质疑，他说在循证医学的年代，你们这些专家的意见，不应该再成为这样的一个指南或者是共识的基础。但是为了反驳他，MICHAEL PINSKY 也发表了一个述评，他说很复杂，大家看这个题目几乎没办法很好的翻译，但我把它说成大家都容易理解的内容，就是你如果光做 RCT 而没有理论基础，其实就是耍流氓。

他说的对吗？其实不见得不对。我们都知道在 2003 年的时候，BMJ 发表过一篇文章，这篇文章告诉我们说，其实降落伞，不是任何时候都是好的，是因为有的时候降落伞是打不开的。最近好像国内有人低空跳伞摔死了一个，好像前两天刚刚发生。那我们也知道有一些人没有带降落伞，他不一定都死了，大概最新的记录是 5 千米，那个人是活了，当然他受了伤。

那所以这样一个作者就感兴趣说，有没有人做过 RCT 去看看，从高空跳下来的时候，降落伞的确是能够有保护作用。所以去 PubMed 上查，结果发现没有一个 RCT。我相信很多老师都说，这很自然啊，谁会去做这个志愿者去参加这个临床研究。但蛮有意思的是，在去年圣诞节前后，仍然是 BMJ 也发表了一篇文章，他说我找了 23 个人，随机分成两组，一组是带着降落伞从飞机上跳下来，一组是带着双肩背的书包。临床结局是落地 5 分钟之内，死亡和严重创伤的比例到底有没有差异。得到的是阴性结果，这两组人群都没有死亡的，也没有严重创伤。为什么？是因为他是在距离地面的高度是 0.6 米的静止飞机上跳下来的。

所以蛮有意思的是，这样的研究其实让我们不是让我们乐的，而是让我们去想一想，RCT 真的那么重要？你的 common sense 是不是有的时候比 RCT 更重要？

所以蛮有意思的是，我们回过头来我们也跟大家说过，还有这样的研究，说找了 CCU 的病人分成两组，把其中一组人的人名拿出来给了一个牧师，让牧师祈祷。结果发现随机分到祈祷组的这一组人群，他的结局是好的，统计学是有显著差异，这是 RCT 的结果。那这样一个 RCT 的结果，无论如何是写不到指南里，我们大家都知道。

所以真正的这样一个证据金字塔是不是真的是对的？我们值得去想一想。所以我想说的其中一个问题就是，为什么我们总是要高级别的证据，总是在寻求高级别的证据，这是对的吗？其实我不知道这个答案，我相信各个老师自己心里是有不同的答案，有自己的回答。

但是问题是还有别的问题吗？指南还有别的问题，我们快一点。我们说指南其实也有指南，有指南告诉你你应该怎么做，这个指南不是大家喝一杯酒、喝一口茶、抽一盒烟就能把指南做好。而我们回过头来看，指南的得分是不高的，平均分是不及格的。即便在过去这些年间，有证据说明指南的质量有一定的提高，但它离完美还差得非常非常远。

所以不同的年代都告诉我说指南是有问题。那回过头来指南的寿命有多长呢？有这样的证据告诉我们说，这是评价指南的推荐意见是不是过时的一个标准。但不管怎么样，有这样的研究告诉我说，大概一个指南发表了之后，过了 3.6 年，其中有 1/10 的推荐意见就已经过时了，需要改变了；如果过了 4.4 年，就有 20% 的推荐意见就要过时。所以我们应该定期地去更新指南，我们真的是这么做的吗？

所以回过头来我们再看重症的指南，这是对 ICU 当中的药物治疗的指南，我们就会发现真的不同的方面比较了之后，我们会发现真的还是不灵的，质量是不够的。所以我们要重视重症指南的质量。

还有什么？还有 conflict of interest，叫利益冲突。什么叫利益冲突？在指南的制定方面，利益冲突包括两个方面，一个是钱，一个不是钱，是你的研究的方向，academic 或叫 intellectual。

什么意思？钱大家都懂，我们会发现在相关的指南的制定者，这个指南制定的委员会当中，钱上的利益冲突，他拿过这家的钱，他给这家做顾问，他甚至有这家的股票，91% 都有钱上的利益冲突，而所有的这些专家，最多的时候有 50% 是有利益冲突的。

所以 CHEST 曾经发表过所谓的重症病人的抗凝的治疗和预防指南，在这样一个指南当中，他发现指南制定的过程当中，其中本来不该你发言的，是因为你有利益冲突，但是你无视这个利益冲突仍然发言的比例是 5% 到 33%。这样的一个发言，是不是会改变你的指南的推荐意见呢？随便拿出一条，其中一条是说骨科的病人要为了预防 VTE，是要用间断的加压泵加上阿司匹林，还是要用低分子肝素。最后我们会发现，低分子肝素是以 29 票对 20 票胜出，所以指南的推荐意见是说你应该用低分子肝素。但蛮有意思的是，在投票的这些人里面，有四个是拿了阿司匹林厂家的钱，有五个是拿了低分子肝素厂家的钱，还有九个是两边通吃的。你说这些人的意见，有没有可能影响到最终的结局？总共 18 个人，这是显而易见的。所以这就叫 financial conflicts of interest。

其实除了这个之外，还有所谓的 academic conflicts of interest。什么意思呢？我们来看很早以前，新英格兰医学杂志发表的一个文章，对急性的脊髓损伤的病人去用大剂量的激素，我们会发现，用激素治疗的这一组神经系统的结局和整体的结局是明显的好。所以这样一个治疗方案，甲强龙的冲击治疗，已经成为很多的这些重症脊髓损伤、脊髓创伤的一个标准的治疗。

但是我在一个人的名下头画了这么一条横线，大家会发现都是他，这个人是谁呢？这人叫 MICHAEL BRANDON，他呢就是刚才新英格兰医学杂志发表的那个研究和后续的系列研究当中的第一作者，他也是刚才我们看到的 Cochrane review 这些 meta 分析的唯一作者，他也参与了相关指南的制定。你说他能觉得自己的发现是不对的吗？绝无可能。

所以其实在这样的一个推荐意见出台之后，就有很多的专家，神经外科的医生对于这样大剂量激素治疗其实提出了他们不同的观点。但蛮有意思的是，慑于指南的淫威，我们会看到调查了超过 1000 个神经外科的医生，只有 11% 认为激素治疗是安全有效的，只有 6% 的人认为激素治疗应该成为标准的治疗的手段，但是有 60% 的人认为，因为指南说了，所以我必须得这么用。直到有一天新的指南说了，说我们不推荐这么用了之后，大家的临床行为才真的回归到它的本质。这个有意思吗？我觉得是有意思，是因为它会影响到我们的临床行为，来改变病人的结局。

重症有吗？有。左边这个人是法国人，叫吉利安娜，他告诉我们说，感染性休克病人应该用应激剂量的激素，你去看他做的研究，凡是用激素都是阳性结果；而右边这个人叫 MEDURI，是个美国人，他告诉我们说，对于 ARDS 的纤维增殖期，激素的治疗是改善病人的结局，你再看他的研究，他主要是做 ARDS 的，只要是涉及到激素的，也是阳性结果。你说这俩人要碰到一块儿会出来什么样的结果？绝无可能一致。

所以他们两个人在 2009 年马上发表了一个 meta 分析，去看皮质激素治疗感染性休克的结局是什么样。这个 meta 分析的结果是阳性的，告诉我们说激素是改善病人的临床结局。蛮有意思的是，同一年，by clinical infectious diseases 发表的美国 NIH 的 meta 分析，同样的问题得出了完全不一样的结果，告诉我们说激素是不改善这些人的临床结局。你说你信谁的？我肯定不会信吉利安娜和 MEDURI 的，因为他们自己是王婆卖瓜，他们都在说自己相信的东西是对的。

所以其实我们需要来注意两个方面的问题，他拿过谁家的钱，以及他的研究是不是有偏倚，这些都会对指南的制定造成很多的影响。

所以回过头来，这个 Institute of medicine 要求指南制定的专家委员会当中，成员有 conflicts of interest 的时候，要在相关的这些推荐意见制定的时候需要回避。我们真的做到了吗？我们真的知道他们在干嘛吗？其实不知道，其实不知道。这就是为什么重症领域的一些指南，其实大家实施或者信任度不高的很重要的原因之一。

所以我们希望给大家传递的内容是，指南不是圣经，指南不一定是对的，有的时候很可能包含了错误的证据。指南不是你必须要做的，是因为在所有的指南里，所有制定指南的这些专家都写过一句话，说指南的推荐意见，是不能替代临床医生的临床判断。当你的判断和指南出现不一致的情况下，是以你的判断为主，而不应该盲目的执行指南。他先把他自己都摘出去了，你还非得要随着他走，是为什么？谢谢大家。

标题：杜斌 - 为何不能相信指南 

模块 1：指南的核心定义

模块 2：指南存在的核心问题

模块 3：利益冲突的典型案例

模块 4：关键思辨：RCT 与临床常识的关系

模块 5：临床应用指南的核心原则

1.指南≠圣经：可能包含错误证据，不可盲目执行

2.临床判断优先：所有指南均注明「推荐意见不能替代医生的临床判断」

3.辩证看待证据：结合患者个体情况、理论基础、证据质量综合决策

模块 6：总结

指南是循证医学的重要工具，但受证据质量、时效性、利益冲突等因素限制，存在天然局限性。临床医生需批判性接受指南推荐，以患者为中心，结合自身专业知识和临床经验做出最优决策。