胡希恕讲伤寒论:第74条(学习笔记)
- 2026-02-10 20:12:35
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《伤寒论》第74条：太阳蓄水重证——“水逆”辨治（五苓散证）学习笔记
一、经典原文
【原文】
中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。
【注】
本条论述了太阳表证未解，邪气随经入腑，导致膀胱气化功能严重失调，水饮内停，进而上逆于胃的证治。其核心在于首次明确提出 “水逆” 这一特殊证候，其特征是 “渴欲饮水，水入则吐” 。此证是太阳蓄水证的重症发展阶段，虽见水入则吐，但病本在下焦气化不利，故仍以五苓散化气行水，表里双解。
二、条文深解
【胡希恕、刘渡舟等历代注家解读】
本条是五苓散证系列的深化，需重点理解其特殊症状“水逆”的机理及“有表里证”的含义。
“中风发热，六七日不解而烦”：
病程与病势： “中风发热”点明初始病因为太阳中风表证。“六七日不解”提示病程迁延，邪气未能外解。“烦”既指心烦，也寓示病势加剧，邪气有化热入里之势。
“有表里证”：
辨证总纲： 此为倒装句法，是对前述病情的总结。“表证”指发热、恶寒、头痛、脉浮等太阳表证仍在；“里证”即指下文之“渴欲饮水，水入则吐”等膀胱蓄水证。点明本病为表里同病，经腑俱病。
“渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆”：
“渴欲饮水”： 机理同第71、72条，乃膀胱气化失司，津液不能上承于口舌，故见严重口渴。
“水入则吐”：
“名曰水逆”： 仲景为此特殊证候命名，强调其病机关键在于水邪上逆。
机理： 因下焦气化不利，水饮内停已成格局。此时饮水入胃，胃中原已停蓄之水饮与新入之水相互格拒，胃气不能受纳通降，故而饮水即吐。此即“旧水在中，又得新水，两水莫容，自当逆上”。
特点： 此吐多为吐清水，且进食不吐（或吐之不剧），与食入即吐有别。其特点是吐后仍渴，渴而再饮，饮后复吐，形成恶性循环。
特征性症状与病机： 这是本条的辨证眼目。
“五苓散主之”：
治则： 尽管见“水入则吐”，但病机根本仍是下焦气化不利。治疗仍需恪守“治病求本”原则，用五苓散化膀胱之气，利下焦之水。水饮得以下行，则上逆之势自平，呕吐自止。此乃 “通因通用”、“伏其所主” 之法的体现。
三、临床特征与辨证要点（方证要点）
【典型“水逆”证】
病史： 多有外感病史，表证迁延不愈。
核心症状组合：
特征性渴吐： 渴欲饮水 → 饮水即吐 → 吐后仍渴（循环）。
必备症状： 小便不利（虽条文未明言，但为病机必备，历代注家如吴谦等均强调此点）。
表证： 发热、恶寒、脉浮等表证未完全消除。
体征： 或可伴有少腹拘急不舒。上腹部（心下）按之或有振水音。
【辨证关键】
抓独证： “水入则吐” 是辨识本证的关键特征。
察病本： 认清此呕吐之标在于水邪上逆，而其本在于下焦气化不利。
重腹诊： 询问并检查小便是否通利至关重要。
四、鉴别诊断
证型/方证 | 本证（五苓散水逆证） | 茯苓甘草汤证（水停中焦） | 少阳病喜呕（小柴胡汤证） | 胃寒停饮证（吴茱萸汤证等） |
|---|---|---|---|---|
病机 | 水停下焦，上逆于胃 | 水停中焦（胃脘） | 邪犯少阳，胆热犯胃 | 中阳不足，寒饮内停 |
呕吐特点 | 饮水即吐，吐清水，食不吐 | 口干不渴，或渴不欲饮，心下悸 | 心烦喜呕，口苦咽干 | 干呕吐涎沫，头痛，畏寒 |
口渴与小便 | 口渴严重，饮不解渴，小便不利 | 口不渴，小便基本正常 | 口苦，小便或黄 | 口不渴，或渴喜热饮，小便清长 |
治疗 | 化气行水（五苓散） | 温胃化饮（茯苓甘草汤） | 和解少阳（小柴胡汤） | 温中化饮（吴茱萸汤等） |
五、临床思维与现代临床应用
【临床思维精髓】
知常达变： 水性本润下，但当下窍闭塞（小便不利） 时，水邪可反其道而行之上逆为患。临证需理解此种“特殊性”。
治病求本： 面对“水入则吐”，不可见吐止吐，而应探求其根本在于下焦气化，治其本则标症自除。
【现代临床应用】
消化系统疾病： 急性胃肠炎初期表现为上吐下泻，但以呕吐清水、口渴欲饮为甚，且小便不利者。
神经内科疾病： 刘渡舟教授曾用五苓散治疗因水气上逆、蒙蔽清阳所致的癫痫，患者发作前有气从少腹上冲感，伴小便不利。
儿科疾病： 小儿吐奶（母乳或水入即吐，而进食尚可），辨证属水气不化者。
其他： 妊娠剧吐、幽门梗阻早期（功能性） 等见上述证候特点者。
六、经方护理要点
本证护理核心在于 “顺其病势，助药达所”。
服药方法：
关键技巧： 因患者水入即吐，汤药亦可被格拒。可采用 “少量频服” 之法，即每次喂服一两口，间隔片刻再服，使胃气渐安，药力得进。
药液温度： 汤药宜温热服用。
饮食调摄：
严格限制饮水量： 在症状未缓解前，严格限制一次性饮水量，可仿照第71条“少少与饮之”的原则，用棉签蘸水湿润口唇，或极少量多次喂服温水。
饮食： 绝对忌食生冷、油腻及甜食，以免助湿生饮。
七、条文理论价值与本篇小结
【理论价值】
创立“水逆”概念： 丰富了中医对呕吐的辨证分类，揭示了水气为病上逆的独特病机。
完善蓄水证治： 将五苓散证从“消渴”、“烦渴”推进到“水逆”这一严重阶段，完善了太阳腑证的证治体系。
彰显辨证论治深度： 体现了“同病异治”与“治病求本”的高度统一。同为呕吐，病机不同，治法迥异。
【本篇小结】
第74条是论述太阳蓄水重证的经典条文。
临床指导： 指出太阳病过程中出现 “渴欲饮水，水入则吐” 之“水逆”证，其病机根本在于表邪未解，膀胱气化不利，水饮上逆，仍当以五苓散主治。
辨证关键： 抓住 “水入则吐” 这一特异性症状，并确认其伴有小便不利及表证存在。
思维启发： 教导医者需透过现象看本质，对于复杂症状，要善于分析其内在病机联系，从而确立正确的治疗方向。
学习此条，要与第71、72条紧密结合，将五苓散证视为一个动态发展的过程。临证时，但见“水逆”之象，即应思及膀胱气化，查验小便，方不致误。
--THE END--
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