《黄帝内经·灵枢· 邪气藏府病形》学习笔记
原文：黄帝问于岐伯曰：五脏之所生，变化之病形何如？
岐伯答曰：先定其五色五脉之应，其病乃可别也。
译文：
黄帝向岐伯问道：五脏所衍生的病变，以及病变显现出的症状是怎样的呢？
岐伯回答说：首先确定五色、五脉与五脏的对应关系，这样疾病的性质和归属才能够辨别清楚。
这个问得挺细，确实很多人都没有注意到。
原文：黄帝曰：色脉已定，别之奈何？
岐伯曰：调其脉之缓急、小大、滑涩，而病变定矣。
译文：
黄帝说：五色与五脉的对应关系已经确定，那该如何进一步辨别疾病呢？
岐伯回答说：诊察脉象的缓和与急迫、细小与洪大、滑利与滞涩，疾病的变化规律就能确定了。
原文：黄帝曰：调之奈何？
岐伯答曰：脉急者，尺之皮肤亦急；脉缓者，尺之肤亦缓；脉小者，尺之皮肤亦减而少气；脉大者，尺之皮肤亦贲而起；脉滑者，尺之皮肤亦滑；脉涩者，尺之皮肤亦涩。
凡此变者，有微有甚。故善调尺者，不待于寸，善调脉者，不待于色。能参合而行之者，可以为上工，上工十全九；行二者，为中工，中工十全七；行一者，为下工，下工十全六。
译文：
黄帝问：应该怎样诊察调治呢？
岐伯回答说：脉象急促的，尺部的皮肤也会紧张；脉象徐缓的，尺部的皮肤也会松弛；脉象细小的，尺部的皮肤也会瘦薄而正气不足；脉象洪大的，尺部的皮肤也会隆起胀满；脉象滑利的，尺部的皮肤也会滑润；脉象涩滞的，尺部的皮肤也会干涩。大凡出现这些变化，有轻微和严重的区别。
所以，善于诊察尺肤的医生，不必再依赖寸口脉象；善于诊察脉象的医生，不必再依赖面色。能够把尺肤、脉象、面色三者结合起来诊察施治的，可称为高明的医生（上工），这类医生治病的治愈率能达到十分之九；能够结合其中两种方法诊察的，是中等水平的医生（中工），治愈率能达到十分之七；只依靠其中一种方法诊察的，是医术低下的医生（下工），治愈率仅有十分之六。
解读：
一、这段经典阐释了中医多诊合参的辨证思想，以及脉诊与尺肤诊相呼应的诊疗规律。
1. 中医诊断疾病，需先明确五色
（面部色泽）与五脉（五脏对应脉象）的对应关系，这是辨别五脏病变的基础。五色反映脏腑气血的外在荣枯，五脉体现脏腑气机的内在盛衰，二者结合可初步定位病位、判断病性。
2. 脉尺的关联性
脉象的缓急、小大、滑涩，与尺部（手腕内侧至肘前区域）皮肤的松紧、薄厚、滑涩存在直接对应关系。这种对应是脏腑气血状态的“内外同象”——脉象是气血在脉管内的运行表现，尺肤是气血在体表的濡养征象，二者同步变化，且变化程度有“微”（轻症）“甚”（重症）之分。
上工：能将尺肤诊、脉诊、色诊三者结合辨证，全面把握病情，因此治愈率高达九成。
中工：仅能结合其中两种诊法，辨证的全面性不足，治愈率为七成。
下工：只依赖单一诊法判断病情，容易因信息片面导致误判，治愈率仅为六成。
3. 反对单一诊法的局限性，倡导“多诊合参”，这是中医辨证施治的关键准则，也是区分医者诊疗水平的核心依据。
二、临床应用举例
1、尺脉微+尺肤减（脉小者，尺之皮肤亦减而少气）
比如仲景原文：“假令尺脉弱名曰阴不足，阳气下陷入阴中则发热也。阴脉弱者则血虚，血虚则筋急也。其脉涩者荣气微也”。
临床场景：妇人低热、手足清冷、尺肤瘦薄干涩、尺脉弱涩。
对应原文：脉小（弱涩）→尺肤减而少气，为下焦阴血亏虚，阳气下陷发热。
治疗：禁汗养血，用芍药甘草汤等，防伤津耗血。
诊疗思路：脉尺同参，辨清“虚热”本质，避免单一脉诊误判为实热。
2、 尺脉沉紧+尺肤急（脉急者，尺之皮肤亦急）
仲景原文：“尺脉沉细如冰，下焦真阳已衰，浮数乃虚阳外越”。
临床场景：患者低热、尺肤紧张无汗、尺脉沉紧，伴上热下寒。
对应原文：脉急（沉紧）→尺肤亦急，为寒凝下焦、阳虚不温。
治疗：用炮附子、干姜等温通下焦，回阳散寒。
诊疗思路：以尺脉与尺肤互证，识破“浮数”为假热，直击真寒本质。
3、脉滑+尺肤滑（脉滑者，尺之皮肤亦滑）
仲景原文：“寸口脉沉滑，面目肿大，有热，名曰风水”。
临床场景：面目水肿、尺肤滑润、按之凹陷不起，尺脉滑。
对应原文：脉滑→尺肤亦滑，为水湿内停、泛溢肌肤。
治疗：用越婢汤等发汗利水，给邪出路。
诊疗思路：脉滑与尺肤滑润、水肿并见，合参确诊风水，避免单一脉诊漏判水湿。
4、脉涩+尺肤涩（脉涩者，尺之皮肤亦涩）
仲景原文：“其脉涩者荣气微也”。
临床场景：肢体麻木、尺肤干涩、尺脉涩。
对应原文：脉涩→尺肤亦涩，为营血亏虚、肌肤失养。
治疗：用当归四逆汤等养血通脉。
诊疗思路：以脉尺同参定位营血不足，避免误作风湿痹证。
结语：
1. 脉尺互验，内外同象
将“脉尺相应”转化为临床操作，如尺脉弱则尺肤瘦薄，尺脉紧则尺肤紧张，通过内外征候互证，精准判断病性。
2. 多诊合参，上工境界
综合脉诊、尺肤诊、色诊（如面肿、面白），与原文“参合而行之者为上工”高度契合，显著提升诊疗精准度。
3. 规避单一诊法局限
如案例2中，若仅看浮数脉易误为实热，结合尺脉与尺肤则能辨清真寒，体现原文对下工“行一者”的警示。
医圣的案例印证了《内经》“善调尺者不待于寸，善调脉者不待于色”的理念，强调脉诊与尺肤诊的同步性是脏腑气血状态的“双重印证”。临床中需将脉、尺肤、面色结合，避免信息片面导致误判，这正是上工十全九的核心路径。
