桃仁承气汤学习笔记（三）
十：案例摘录
1.蓄血发狂例
沈石顽之妹，年未二十，体颇羸弱。一日出外市物，骤受惊吓，归即发狂，逢人乱殴，力大无穷……数日后，乃邀余诊。病已七八日矣，狂仍如故。问之，方知病者经事二月未行。遂乘睡入室诊察，脉沉紧，少腹似胀。因出谓石顽，曰此蓄血证也，下之可愈。遂疏桃核承气汤与之：桃仁一两，生军五钱，芒硝二钱，炙甘草二钱，桂枝二钱，枳实三钱。翌日问之，知服后下黑血甚多，狂止，体亦不疲，且能啜粥，见人羞避不出。
按：“其人如狂”“少腹急结”是桃核承气汤经典方证的关键词，提示桃核承气汤可以用于精神障碍，但是应以腹证为凭，少腹部有胀满疼痛甚至拒按。该案记录与经典原文一致，特别是服药后两月未至的月经畅下、血色紫黑是瘀血得下的现象，即是原文“血自下，下者愈”的生动诠释。由于荷尔蒙的影响，月经前的女性往往容易烦躁易怒、失眠、头痛、记忆力下降等，而一旦月经来潮，诸多不适可以随之减轻。这种所谓的“蓄血”现象是值得研究的。本方用药峻猛，如再加厚朴，即为桃核承气汤与大承气汤的合方。大承气汤也能用于脑病，如“谵语”“不识人”“独语如见鬼状”“目中不了了”“心中懊[插图]而烦”等，通常腹部胀满更甚。
2.蛛网膜出血例
一天，友人K先生因其在老家的兄长的妻子患病而邀我去出诊，病名不很清楚，据说某医生的诊断好像是蛛网膜下腔出血，剧烈头痛并且意识不清。
于是第2天我出诊到富士山麓的某村庄。病人为30岁身体消瘦的妇人，发病突然，7天前在田地里干活时出现剧烈头痛，呕吐两三次，同时体温上升至39℃左右。这种高温二三天后下降，目前为37.7～37.8℃。意识朦胧不清，后头部剧烈疼痛的样子，该部位的肌肉呈高度紧状态，克尼格征阴性。腹诊：全腹壁发硬，左下腹部有少腹急结。卧床后尚无大便。家属说患者经常月经不调，四肢无麻痹。我往诊的前一天，主治医生进行了脊髓穿刺，脑脊液中无血液，但颅压升高。
这种情况难以明确诊断。我给予汉方医学的诊断为瘀血上冲，投予了桃核承气汤（一日用量大黄、芒硝各2.0g）治疗。服药后，从当夜至翌日，大便数次，意识渐渐恢复，头痛也减轻。1周后体温降至正常，也有了食欲，但大便过多。于是将大黄、芒硝日用量均减至1.0g，1个月后痊愈。
按:蛛网膜下腔出血最常见的原因是动脉瘤破裂，多为自发性出现。患者在工作中发病，有可能是血压升高而诱发出血。而且，首次出血之后还会再次破裂，常在发病后7天内出现。桃核承气汤可以引起盆腔充血，导致血液重新分配，缓解头面部的充血状态。从这个角度来看，本案使用桃核承气汤的意义在于减少了再次发病的风险。本病通常需要使用通便药预防便秘，防止患者过度用力而再次出血。因此，使用大黄是值得肯定的。
破裂之后的出血可以自行停止，不必使用止血剂，因此，7日之后使用桃核承气汤决不是起到止血作用，而且，如果是活血化瘀，可能不利于破裂处的止血，蛛网膜下腔出血禁止使用抗凝剂及抗血小板药物。因此，从活血化瘀角度来理解桃核承气汤的使用是说不通的。但汉方医学的瘀血概念并不等同于现代医学的血栓，这是需要注意的地方。
3.湿疹例
35岁妇女，全身发生湿疹，污秽，分泌结痂，瘙痒难忍，夜间尤甚，须热水沐浴方能忍受。伴月经不调，自觉上冲头痛。颜面潮红，脉有力，脐旁有抵抗压痛，特别在左下腹有索状物，触之疼痛。服用本方后，大便数行，痒减其半。继续服用1个月，疹退痒除。
按：桃核承气汤用于皮肤病，主治者的着眼点是人。其人除月经不调外，尚有面部潮红、脐旁抵抗压痛，特别是左少腹有索状物且有触痛，这是对“少腹急结”的延伸描述。此外，患者服药后随着大便次数增多而瘙痒减轻，提示桃核承气汤服药起效后会伴随腹泻。
4.耳鸣例
王男，38岁，171cm,67kg。2019年11月12日初诊。
去年去德国出差比较疲劳，回国后第3天突发耳鸣，持续至今。耳鸣以右耳明显，声如蝉鸣。人特别困乏。脾气也暴躁，睡眠不好、梦多。并说有腰突症、坐骨神经痛，右臀部肌肉隐痛，走路不便。今年做前列腺B超显示：双侧精囊腺弥漫性改变，精囊炎？前列腺钙化灶，双侧睾丸鞘膜腔积液。其人脸红油光，眉头浓密，头皮有红斑，上腹部抵抗，脉滑。与桃核承气汤原方：桃仁15g，桂枝20g，制大黄10g，芒硝10g，生甘草10g,10剂。嘱咐每日大便3次以上时，隔天服用。
2周后复诊：耳鸣减轻，困意减轻，梦减少，精神状态好转，很少有暴躁情绪了。大便服药期间，1日3～4次，停药后正常。原方加赤芍15g,15剂，嘱隔天服。
按：耳鸣的用方很多，需要个体化治疗。本案患者的脾气暴躁、睡眠多梦，可以视为“其人如狂”，腰痛以及精囊、前列腺、睾丸鞘膜积液的病变，可以视为“少腹急结”和“热结膀胱”。更重要的识别点，在于其人面红油光，头发浓密，头皮有红斑，这可以视为桃核承气汤证在面部的反映。毛发浓密者，大多血气旺盛，瘀血证多。
5.闭经鼻衄例
【姜佐景医案】曹右，住林荫路。
【初诊】：十月二十二日。经事六七月不来，鼻衄时作，腹中有块，却不拒按。阙上痛，周身骨节烘热而咳，体实。所以然者，鼻衄宣泄于上故也。病欲作干血，以其体实，宜桃核承气汤加味，上者下之也。
川桂枝（二钱）制川军（三钱）枳实（二钱）桃仁泥（四钱）生甘草（钱半）牛膝（二钱）全当归（二钱）大白芍（二钱）
【佐景按】曹右三十余岁，面目黧黑，一望而知为劳苦之妇人也。妇诉其苦，备如案述。干咳不得痰，其块在少腹之左，久据不移，腹中痛，却喜按。假令腹中有块而拒按，此为本汤的证，绝无可疑者。今却喜按，则本汤之中否，实须细考。余以其鼻衄之宣泄为亡血家，法当导之使下，乃径与本方，盖处方之前，未尝不踌躇审顾也！
桃核承气汤亦余所惯用而得效之方也。广益中医院中，每多藜藿之妇女，经停腹痛而乞诊。其甚者更见鼻衄或吐血，所谓倒经是也。余苟察其非孕，悉以本方加减投之，必下黑污之物而愈，本案特其一例耳。
【二诊】：十月二十三日。骨节烘热已减，咳嗽亦除，癥块已能移动，不如向之占据一方矣。服药半日，见效如此，非经方孰能致之？
川桂枝（三钱）枳实（三钱）当归（三钱），制川军（四钱）牛膝（三钱）白芍（三钱）桃仁（四钱）甘草（三钱）
【佐景按】服药半日云者，盖妇于昨日下午五时服药，迄今日下午五时，方为一日，而今日上午九时妇即来二诊故也。妇谓其块自原处略向上中方向移动，大便畅而未察其色。效与烘热均减，而夜寐以安。夫不治其咳而咳差，不治其骨蒸而骨蒸减者，何也？所谓治病必求其本，今主病去，而客病随除也。
【三诊】：三日，妇未来。四日，续来，曰：服二诊方后，饭量增，体随舒快，其块更向上中方向移动，渐在腹之中道矣。余曰：“若是甚佳，中道犹通衢，其块易下矣。”曰：“昨以便故，丐他医施诊，顾服药后，今日反觉不舒，块亦不动。”阅其案，曰：“经闭，腹中痞块，日晡潮热，宿瘀内阻，胞脉不利，宜祛瘀为治。”药为桃仁泥（六钱），花槟榔（三钱），两头尖（二钱），大白芍（三钱），青、陈皮各（钱半），川桂枝（一钱），醋炒三棱、莪术各（三钱），紫丹参（二钱），泽兰叶（三钱）。余曰：“案甚佳，方亦合，量又不轻，安得无效？”妇坚请疏方。余曰：“服二诊之方可矣，安用多事为？”五日，妇竞不复来。阅者将虞其殆乎？余则敢必其向愈。或者块下之后，稍稍倦惫，休养一二日，转辄健步如飞，劳人草草，不遑谢先生矣。阅者博雅，能信吾言乎？
6.意识不清例
患者为故去的友人鲇川静氏的亲戚某医师的妻子，年龄二十六岁。
初诊为一九三七年八月十五日，患者四天前到某医院分娩，其后发生疑似脑膜炎的疾病，经治医生表示生命已没有希望。
到医院去出诊，涉及到行医道德规范，对于各方都不是很方便接受，第一次就谢绝了。但对于院方，患者的丈夫是曾在该院工作过的医生，我又收到了鲇川氏发来的电报，也就不能够完全拒绝，就抱着去看一看的态度往诊了。
走进病房，看到患者处于谵妄状态，问诊完全不可能，两手用力胡乱挥舞，脉诊也无法进行。试着腹诊时，患者似乎不愿意接受，两手不断地往外推，虽然没能安静地诊察，但发现下腹部似乎有压痛，即使用手指在左下腹髂骨窝处搓一下，患者便皱眉，手要往外推。无颈项强直。
体温在38.0-39.0℃之间徘徊。分娩后尚无大便，小便使用导尿管导尿。所进饮食为每次喂服少量水和米汤。
患者的确处于意识不清的状态，但并没有脑膜炎的表现。我考虑是瘀血上冲之证，并告诉家属，恐怕还是可治的，便给予了桃核承气汤。但服该药二次后，腹泻了四、五次，体温上升至39.8℃。
陪伴的护士下了一跳，大概她认为一般常识产后腹泻很可怕，而这个狂妄的汉方医竟毫无顾忌地使用泻下剂，真是个岂有此理的家伙。于是便将剩下的一剂药藏了起来。这是家属电话告诉我的。但翌日体温下降至37.0℃，意识也清醒了。周围的人很吃惊，要我马上再出诊一次。
再次往诊，看到患者意识恢复了常态，小便自然排出，也有了食欲。体温还有37.5℃。于是又投予一剂桃核承气汤，使其充分泻下，体温便恢复正常了。
二十五日，患者家属来取药，告知基本痊愈了。给予了桂枝茯苓丸二天量。
二、三天后，家属来诉患者发生膀胱炎，排尿时有不快感，尿出不畅。虽然没有去诊察，但患者意识不清时曾使用导尿管，考虑膀胱炎由此而致。便投以肾气丸，数日后而愈。
