《中国心房颤动管理指南(2025)》学习笔记

1. 核心定义：体表心电图核心特征为P波消失、代之以“f”波，RR间期绝对不规则，这是床旁快速诊断金标准。
2. 临床分类（时程为核心）：

• 首诊房颤：首次被诊断，无论时程和症状；

• 阵发性房颤（≤7d自行/干预终止）：优先节律控制（如导管消融）；

• 持续性房颤（>7d）：平衡节律与心室率控制，强化抗凝；

• 长程持续性房颤（≥12个月仍选节律控制）：多学科评估后制定方案；

• 永久性房颤（≥12个月放弃复律）：以心室率控制+长期抗凝为主。

• 亚临床房颤（设备检测的无症状房颤）：是临床房颤的预测因素，需监测房颤负荷；

• 心房心肌病：心房结构、电活动和功能联合变化，影响房颤进展和治疗效果。

1. 筛查策略：

• 机会性筛查：65岁及以上就诊患者常规脉搏触诊+心脏听诊，节律不规则者查心电图；

• 系统性筛查：75岁以上或CHA₂DS₂-VA评分高危者，用24h动态心电图或可穿戴设备（PPG技术），PPG异常后需经12导联或单导联心电图（≥30s）确诊。

• 高血压：首选ACEI/ARB类，降低房颤发生率；

• 2型糖尿病：首选SGLT2i类，避免磺脲类，控制HbA1c<6%；

• 生活方式：BMI维持20~25kg/m²，避免酗酒，每周150~300min中等强度有氧运动；

• OSAS患者：积极治疗并同步筛查房颤。

1. 核心评估要素：

• 症状评估：采用修改版EHRA评分（1级无症状至4级严重残疾），指导治疗优先级；

• 实验室检查：初诊必查血常规、肝肾功能、电解质、血糖/HbA1c、甲状腺功能、NT-proBNP；

• 影像学检查：所有患者行TTE（评估心脏结构/功能），复律或导管消融前需行TEE（排除左心房血栓）。

1. 抗凝指征判定：

• 核心评分：CHA₂DS₂-VA评分≥2分者强制抗凝，1分者个体化决策，0分者无需抗凝；

• 特殊人群：肥厚型心肌病、心脏淀粉样变伴房颤，无论评分均需抗凝。

• 首选DOAC（达比加群酯、利伐沙班、艾多沙班）：非瓣膜性房颤疗效不劣于华法林，颅内出血风险更低；

• 华法林适用场景：机械瓣膜置换术或中重度二尖瓣狭窄患者，维持INR 2.0~3.0，TTR≥70%；

• 剂量调整：根据CrCl调整DOAC剂量（如达比加群酯CrCl 30~50ml/min时110mg BID），肝肾功能不全者需个体化调整。

• 大出血（血流动力学不稳定、关键部位出血等）：立即停用抗凝药，容量复苏+特异性逆转剂（达比加群酯用依达赛珠单抗）；

• 重启抗凝时机：临床相关非大出血稳定后72h内恢复DOAC，大出血后延迟至4周，优先低剂量方案。

1. 适用人群：症状性房颤（尤其合并心衰）、新发房颤（1年内）、心动过速型心肌病可疑者。
2. 复律方式：

• 药物复律：无器质性心脏病用普罗帕酮，合并器质性心脏病用胺碘酮；

• 电复律：血流动力学不稳定者首选，房颤持续≥24h需抗凝3周或TEE排除血栓。

• Ⅰ类适应证：症状性阵发性房颤、AAD治疗无效/不耐受的房颤、合并HFrEF的房颤；

• 围手术期：术前3周启动抗凝，术后抗凝至少2个月，之后根据CHA₂DS₂-VA评分决定是否继续。

1. 目标值：

• 无心力衰竭者初始宽松控制（静息心率<110次/min）；

• 症状持续或疑诊心动过速型心肌病者严格控制（静息<80次/min）。

• LVEF>40%：β受体阻滞剂、地尔硫卓、维拉帕米或洋地黄制剂；

• LVEF≤40%：β受体阻滞剂和/或洋地黄制剂，避免非二氢吡啶类钙通道阻滞剂；

• 难治性病例：房室结消融+起搏治疗（优先双心室起搏或希浦系统起搏）。

1. 高龄患者（≥80岁）：

• 抗凝：无禁忌证均需抗凝，首选DOAC，根据肾功能调整剂量，避免盲目减量；

• 节律控制：导管消融适应证与普通人群一致，评估手术耐受性。

• 缺血性卒中：发病48h内用低剂量阿司匹林，早期（3~7d）启动DOAC（优于华法林）；

• 出血性卒中：出血控制后MDT评估，高复发风险者可考虑LAAO。

• 抗凝：孕早期/36周后用低分子量肝素，中期可选用VKA；

• 节律控制：血流动力学不稳定者立即电复律，药物首选β₁受体阻滞剂（避免阿替洛尔），无器质性心脏病者可选用氟卡尼。

• 肿瘤合并房颤：动态评估血栓与出血风险，首选DOAC，注意药物相互作用；

• 先天性心脏病合并房颤：有心脏修补手术史、发绀型先心病等，无论评分均需抗凝；

• 心脏外科术后房颤：围手术期优先胺碘酮预防，治疗以控制心室率为先。

• 分级诊疗：三级医院负责复杂病例，二级医院负责稳定期治疗，基层负责筛查、随访及康复；

• 房颤中心：标准化流程（筛查-诊疗-随访），目标抗凝率≥80%、DOAC使用率提升；

• 患者自我管理：推荐mAFA类移动医疗工具，提高药物依从性；

• MDT管理：复杂病例需心内科、神经科、内分泌科等多学科协作；

• 动态管理：定期评估病情变化，及时调整治疗方案。

• 抗凝优先：无禁忌证时，抗凝治疗优先级高于节律/心室率控制，动态评估CHA₂DS₂-VA评分与HAS-BLED评分；

• 个体化决策：结合患者症状、合并症、年龄及意愿，避免“一刀切”；

• 技术落地：导管消融作为阵发性房颤一线治疗，严格把握适应症并关注并发症；

• 长期随访：重点监测房颤复发、抗凝相关出血、药物不良反应，强化患者教育。

参考文献

中华医学会心电生理和起搏分会, 中国医师协会心律学专业委员会. 中国心房颤动管理指南（2025）[J]. 中华心律失常学杂志, 2025, 29(4): 265-338. DOI: 10.3760/cma.j.cn113859-20250716-00102.