伤寒论(学习笔记10、11)——胡希恕和李冠杰

2026年1月8日  星期四

本文章是作者个人学习笔记 非原文，仅供中医交流分享，勿抬杠。

第10条：风家表解、而不了了者、十二日愈、（10）

   第11条

病人身太热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。

胡希恕：大寒，手足厥冷，这是里头是真热，所以他不欲近衣，这一类，白虎汤证就有这个情形。这不是厥深热深嘛，外边手脚都凉，可这个人烦渴饮饮，不愿衣被，正是大热。他这个寒是个假象，这人是吃了白虎汤他这个厥逆就都好了。还有一种病里头是大寒，浮热都跑到外头来了，这都是大病，四逆汤就有这个情形，通脉四逆汤也有。里头那么样的虚寒，外边反不恶寒，脸还有时候发红，这像是外边有热的，其实一点热也没有。

李冠杰：这个条文呢，在《康平本》里边，它是降一个字格排版的条文。这应该是出自张仲景之手的条文

这个条文呢，要如果按今天的白话说的话，我们做一个直译，那么也就是说，它的意思是啊：患者体温虽然很高，反而很想多穿衣服，这是热在体表，寒呢却在体内；那么相反的，虽然体表发冷发凉，但是却不愿意多着衣被，这是寒在体表，热在体内的情况。这个条文呢，大致意思就是这么一个意思。

这个条文啊，论述的是真寒假热和真热假寒。那么这里啊，这里的皮肤，不管是热在皮肤也好，还是寒在皮肤也好啊。这个皮肤，我们今天应该把它理解成什么呢？理解成就是体表。那么这里的骨髓呢？我们应该把它理解成，它实际上指得就是我们经常说的，就是指的“里”，就说人体的内部。等于我们中医里边的行话说呢，实际说的是“里”这么一个问题。

它就是想说，当这个体表和体内的症状反应不相统一的时候，那么主要的矛盾应该在体内，也就说应该“里”，里症就是一个主要的矛盾。

胡老讲课里边就讲到这么一个问题“甘温除大热”，那么这个甘温除大热，这是一个表面现象。那么它指的是什么呢？就是指的比如说啊，麻黄汤、桂枝汤，这都是甘温的药，总体这两个方剂都属于温药。但是他们的适用症里边都有发热，后人就总结了这么一个理论。就是说，这经方里边全都是实践来的啊，这经方里边这方子治的这些东西没有掺假，都是从实践当中来的，而且可以反复实验的，没有人可以推翻。所以说呢，后世人就给了这么一个解释，就是说尽管用的是甘温的药，中医里边还有这么一套道理，就是甘温除大热。但是，如果说我们仔细想想的话，不对呀。甘温除大热，那个大青龙汤，大青龙汤有没有热？大青龙汤症的病人如果说发热的话，那是热，温度高，甚至把病人能烧糊涂了，而且来得急，有的时候，就几十分钟，就半个小时。半个小时以前就觉得有点发冷，半个小时以后体温就到四十度，我见过这样的病人，很快。那是甘温除大热吗？大青龙汤里边那么多的石膏，实际上那是他有里热了。

所以说，正确的解释应该是：不是什么甘温除大热，而是真正的麻黄汤证和桂枝汤证应该是没有里热，甚至里略微有一点点偏寒。那么所以说太阳病常常会表现为恶寒，它至少是没有里热的。这就跟这一条叙述的，这个人身大热反倒是愿意多穿衣服相吻合了，他本来就是这么一个意思。

那么，我们再进一步地往深里探究的话，我们还会有进一步的发现。就是说当你表证和里证不相统一的时候，刚才我们说了，里证是主要矛盾。其实桂枝汤、麻黄汤本身就是一个典型的例子，只是以前的时候没有人这么解释。它的前提条件，桂枝汤、麻黄汤的前提条件：都不应该有里热。

那么桂枝汤有没有有里热的情况？有。什么情况？咱比如说啊，桂枝加葛根汤。桂枝加葛根汤就有某种程度的里热，大家看葛根不仅仅可以解表，也不仅仅可以治“项背强几几”，还可以治什么？还可以治下利。它所治的下利，就是热利。葛根芩连汤不就是治这种病吗？实际上这就是说人体在这种情况下已经有了里热的倾向了。你才有应用葛根汤的机会。而且一旦有了里热，你再用麻黄汤和桂枝汤，就不行了。

那么，像比如说大青龙汤就是。你一旦有了里热，麻黄汤就不能用了，那么就得用大青龙汤，表实证的。所以说这也就是说，如果说今天我们要讲桂枝汤，那么，我们理解桂枝汤的基础就是：没有里热。当然也不能有明显的里寒。如果说有的话，那也要用别的方剂来治疗。所以说，要用好太阳病的这两个基础方剂，一定要明了这一点。

特别像我们刚入门的这些人啊，一说到麻黄汤就是没有汗的，一说到桂枝汤就是有汗出的。但是一旦有其他的因素存在，这个东西就不重要了。任何一个其他类型的疾病，往往都要超出表证本身。

所以说我在这个基础上，近几年我自己通过感悟啊，我提出这么一个观点：就是说表证无寒热。怎么说表证无寒热呢？不是说表证本身没有体表温度高低的这么一个变化，不是这个意思。而是体表本身温度高低的变化对治疗的影响，没有实质性的影响。咱就以桂枝汤、麻黄汤看，就能看得很清楚。尽管都有体表热，但是，用的却是温剂。为什么？因为，它没有里热，它至少没有里热，甚至有一点点里寒，所以说就应该用温剂。而且，就包括体表大寒的。曾经有这样的医案，就是白虎汤证。人身上都凉了，都快到休克了，这个时候医者到跟前看了看眼、看了看舌苔，确定他是真正的里热，后来给他吃白虎汤，慢慢人就过来了。那么这说明什么？这就说明虽然他表寒，但是一旦有了里热，还是按照里去治。所以说，表的寒热对治疗影响不大。就说是桂枝汤证吧。桂枝汤证有发热，但是你还得让他吃温药。那么让他吃温药的基础是什么？首先说，没有里热在。没有里热在，那个才是主要的。所以这一点是非常重要的。理解这一点呢，对我们用好这个解表剂啊，很重要。

那么我们怎么去理解？所以说，其实现在啊，像甘温除大热，特别是像一些温病学派的一些观点，好多像清凉解表药。这个清凉解表药，如果说有里热的话，大家去看一看胡老曾经有一个用这个清凉解表药治疗感冒的一个案例。那大概是他这一生当中为数不多的用时方来治病的，而且都是一些小病。那个人就有明显的里热，舌苔有点黄嘛。实际上就是明显，还是说关键还是里的问题，关键的问题不是表的问题。所以说像甘温除大热，或者说是那种清凉解表这种说法，都不太恰当的，值得推敲，还值得推敲。这是一个，就是这一个条文里边啊，我们应该感悟到的这么一个方面。

那么，如果说我们随着像现在呢，跟大家等于说是作一个，因为我们借这个条文呢，跟大家就说，大家在以后的学习过程当中你去看一看，关于寒热…所有的跟寒热有关的这些方剂，偏寒的或有里寒、或有半表半里的寒；偏热的或者说是，我是说是方剂的治疗啊，也就说治疗对象，就说人体。人体偏寒的，要么有里寒，要么有半表半里的寒；那么，人体偏热的呢，要么有里热，要么有半表半里的热。但是唯独没有说表怎么着了，专门针对着表。咱们从桂枝汤，一开始接触这一个方就已经发现了有这样的问题了。实际上就是说，还是说表证，表证的寒热对治疗的影响非常小。可能在这一方面啊，方剂里边有一点点值得注意的就是那个竹叶汤。那个竹叶汤是真正的是那是有点虚得厉害，人虚得厉害。那个呢，值得我们再仔细地推敲推敲。其他的呢，基本上都符合这个规律。就是凡是这个方剂所对的寒热都跟半表半里和里有关系，都是以这个为基础的。

那么这个条文的最后呢，我们想跟大家说啊，我们前边呢，一块儿学习了好几条那个王叔和写的条文。如果说我们再看看这个条文的话，相比之下水平差距之远，又存在着质的区别。

那么这个条文，我想给它作一个总结的话，那么这个条文就是将临床经验升华为医学理论的一个典范。这个应该是这一类的论述，《汤液经》里面都隐含在具体的方剂，具体的证治里边了。张仲景又通过自己的临床实践、临床感悟，又把它升华为理论，充实到这个《汤液经》里边的，这是一个。而且，他总结的这个，经得起推敲，你无论是从生理的角度，从病理的角度，从这个医理的角度，从方剂这方面的角度，从方证的角度，无论你从哪个角度去看，这个条文我们可以这么说啊，这个条文都是真理。它不像我们前边学的那条文，模棱两可。特别是王叔和写的，写成的很多东西都有这方面的那个特点。你要是说往正确方面理解呢，勉强也能说得通。但是你要如果说，往错误方面一靠，它就是一个谬误。这就能看出来啊，大家如果说再品一品，你要是如果说仔细地，没事了拿着这个《康平本》仔细品一品，那些顶格起行排版的那些条文啊，意思更幽深、更准确，应该说水平更高。但是呢，有一些东西呢，你需要给正确的理解。你要是如果说，就是我们直到现在说啊，整个的这个经方理论就存在着，我们现在不能去埋怨古人，古人当时就那么一个条件，就是那么一种环境，给我们传下来这些东西，就已经很了不起了。