《温热经纬》学习笔记1

《温热经纬》是19世纪60年代一部集温病大成的著作。作者是清代著名医家王孟英，浙江海宁县盐官镇人。《温热经纬》是一部文献汇编著作，通过这本书，不仅可以学习《内经》，《伤寒论》等经典著作中的温病理论论述，还可以学习叶天士、薛生白、陈平伯、余师愚等名家的温病学著作，主要收集了清代几位温病学家的代表著作：

1叶香岩《外感温热篇》，2叶香岩《三时伏气外感篇》，3陈平伯《外感温病篇》，4薛生白《温热病篇》，5余师愚《疫病篇》。

我学中医是按照我的老师（湖南会同县一位大师）教的方法和顺序进行的。强调《伤寒论》，强调仲圣心法。一开始我只是自己闷着头看书，并不知道什么流派。后来慢慢看书多起来，接触到的东西多起来，也就知道了中医内部有很多不同的学术思想，或者说流派。这些流派之间似乎有分歧，比如最近这些年很火的经方大师倪海厦老师，看他的讲课视频，时不时会讲到所谓南方的温病派医师，是如何胆小，治病如何慢。现实中也常常看到，有些同行喜欢使用经方，也有些人开出的药方没有一丝一毫经方影子。我个人也是倾向于尽量使用经方的，但我并不排斥经方以外的药方。就拿《温热经纬》和《温病条辨》来说，这两本书从某一角度，可以看成是对仲圣《伤寒论》的发展，一脉相承。通过这两本书，不但可以学习温病知识，还可以加深对伤寒论的理解。

太阳之脉，色荣颧骨，热病也，荣未交，曰今且得汗，待时而已。与厥阴脉争见者，死期不过三日。其热病内连肾，少阳之脉色也。少阳之脉，色荣颊前，热病也，荣未交，曰今且得汗，待时而已，与少阴脉争见者，死期不过三日。“荣未交”是什么意思？之前看的课本上没解释，此处解释为荣血中伏热之邪尚未相交，与后文中“阴阳交”相呼应。阴阳交就是荣已交之意，邪热弥漫，外感阳风之邪与内发阴分之邪交合为一，而本源正气绝矣，故病名阴阳交，交者死。再联系上下文“藏于精者春不病温”热病与精的关系，就对温病有一个总体的印象了。

为什么太阳之脉与厥阴脉争见，少阳之脉与少阴脉争见？课本解释为:太阳之病应传阳明，阳明脉未见，而厥阴脉争见，是土败而木贼之，故死。土气已败，木复狂行，木生数三，故期不过三日。少阳受病，当传太阴，今反少阴脉来见，也是土败而木贼之，故死，不过三日。这样解释感觉有些牵强，刻板。王孟英则说:倘与厥阴经脉病证争见，则肾、肝皆有邪热内发，势必与太阳之外邪联合不可解。若与少阴经脉症争见，则肝连肾热，而内外邪势必交合难解。经文止举太阳、少阳两证，不及阳明、太阴合病者，余窃度之，以阳明之府，可用攻泻之法，不至必死，非同太阳、少阳、厥阴，其邪联合而无出路，则必死也。

看到这里，相较于课本注解，我更倾向于王孟英的解释。强调内外之邪弥漫，温热之邪一旦弥漫燎原，则难以控制，凶象立见。至于是厥阴还是少阴，若人平素肝阳亢盛，则厥阴矛盾更突出，素来肾阴虚，则少阴脉更容易看到。病至如此程度，整个三阴都不可能幸免，所以无需过于纠结厥阴还是少阴。

伤寒论中少阴热化津伤几条皆为温病，尊仲景法。伤寒与温病，如阴与阳，并不是学习伤寒就要抵制温病理论，它们原本就是一起的。

太阳中暍者……小便已，洒洒然毛耸……

对于小便后为什么会洒洒然，毛耸在刚开始学习伤寒论时怎么都想不明白。这里解释为太阳经气不足，还是有点不清楚的感觉。膀胱是太阳经之府，主气化。小便时尿液排放一空，对太阳经气有直接影响。太阳主表，津液骤失，带走部分热量，经络之气在这一瞬间虚了，所以洒然毛耸，就像受冷时皮肤起鸡皮疙瘩一样。曾经一小孩因感冒发热，体温39°，我给他推拿后直接降至37°多。但恰好在推拿完小孩上厕所小便，之后立即说胡话，当时没有经验，有些担心，于是赶紧送医院，结果却没什么事。小孩说了两句胡话，几分钟后清醒，体温保持在37°多，没有反弹，第二天慢慢就恢复了。现在回想起来，因为小便而津液骤失，使得一时太阳经气虚，所以才说胡话。随着阳气来复，津液渐回，也就慢慢恢复了。所以当时的情况其实完全不必惊慌。当时是没有经验。

还有这条:湿家下之，额上汗出，微喘，小便不利者，死。若下利不止者，亦死。一开始看到这些条文，很多不理解。张仲景描述了这样的现象，没有用白话解释其中的道理。我只能先记下来，特别是这些误治后会有严重后果的条文，一定要记下来。体内湿气重的不可以一来就给人用下法。这里解释了:额上汗出，微喘，阳已离而上行，小便利，下利不止，是阴复决而下走。阴阳离决，当然会死人了。看到这里我才理解，一额上汗出，还有一点点喘气，下面小便利还拉肚子，揭示了阴阳离决的严重病机。张仲景用这种方式告诫我们，诊断要仔细，辩证要严谨，要从现象看到本质，谆谆告诫，用心良苦。

还有下面这一条:阳毒之为病……升麻鳖甲汤主之。阴毒之为病……升麻鳖甲汤去雄黄蜀椒主之。教材上解释:阴阳毒系感受疫毒所致。阳毒血分热盛，用升麻、甘草清热解毒，鳖甲、当归滋阴散瘀，雄黄解毒，蜀椒不宜用。阴毒，疫毒侵袭血脉，淤血凝滞，阻塞不通，故见面目色青，经脉阻塞，血液流行不畅，故遍身疼痛，如被杖打。仍用升麻鳖甲汤，去雄黄蜀椒于理不通，不必去除。但血分在卫气营血中位于最深层，不能称之为阳。所以在教材里，阳毒的阳，是因为邪气性质是热性，而称阳。阴毒是也因为邪气是阴寒之毒，性质为阴，故称阴。与《温热经纬》中王孟英解释大不相同。王孟英认为，阴阳是人体部位之深浅，表层是阳，深层是阴。阳毒是疫邪犯于阳分，阳邪上壅，故面赤。热极伤血，遍身斑斑如锦纹。方用升麻鳖甲汤解阳分之毒，以救阴分之血。阴毒，疫邪入于阴分。阴分中于邪，故面目青。邪闭经络，故身痛如被杖打。咽喉痛是阴分热毒上壅，所以治法上去掉雄黄蜀椒。因为阴分已受热邪，不堪再用热药。可见阴毒和阳毒，教材认为是邪气性质，即阳热之毒和阴寒之毒，《温热经纬》则认为此处阴和阳是人体的阴分和阳分，邪气性质都是热。所以阳毒的治法教材和《温热经纬》均去蜀椒，阴毒则《温热经纬》支持伤寒论原文应该去掉雄黄和蜀椒。而教材认为阴毒邪气性质属于阴，不应去除这两味药。

所以在实际临证时，除了分辨邪气性质以外，还应仔细分辨邪气所在部位，不能直接生搬硬套。

还有这一条：“舌苔白厚而干燥者，胃燥气伤也。滋润药中加甘草，令甘守津还之意……”平常我们看舌时，很容易把舌苔厚当做湿气重，白色当做是有寒。如果真的是湿气很重，当然不可能使用滋润药。这一点在平时临证诊断中也需要特别注意。温病的诊断很重视舌诊，平时我们运用也比较多。在温病学书中有详细的舌诊内容。我常常结合黄元御书中强调的土枢四象理论，通过舌诊辨别脏腑气机和津液情况。

另外，从书里可以看出，叶天士、薛生白、陈平伯等大佬对病邪来路都比较重视，并以此为依据，对之后治疗方法有重要指导作用。

总之，《温热经纬》是一本很好的书，理应反复研读。