1 引言：保肛手术的理念演进——从“极限保肛”到“功能保肛”

对于肿瘤下缘距肛缘<5 cm或距齿状线<3 cm的超低位直肠癌，外科治疗的目标已发生深刻变革。过去，手术的核心在于能否切除肿瘤、保留肛门（即“极限保肛”），而Miles术带来的永久性肠造口对病人的身心造成巨大创伤。经括约肌间切除术（Intersphincteric Resection, ISR）的出现，为这些病人提供了保肛的可能。

然而，传统ISR根据内括约肌切除范围（部分、次全、全部）进行分型，是一种相对固定的术式，难以针对肿瘤的不对称侵犯进行个体化切除，也无法充分适配肛门括约肌复合体复杂的三维解剖结构，术后功能结果往往不尽如人意。

适形经括约肌间切除术（Conformal ISR）应运而生，它代表了保肛手术从“极限保肛”向“功能保肛”的核心理念演进。其精髓在于：基于术前高分辨率MRI对肿瘤侵犯模式的精确评估，将肿瘤的切除范围与肛门括约肌复合体的三维解剖结构进行个体化的“适形匹配”，在确保肿瘤学根治（R0切除）的前提下，最大限度地保护未被肿瘤侵犯的控制排便的关键结构——外括约肌-耻骨直肠肌复合体，从而实现肿瘤根治、解剖精准与功能保留的三大目标平衡。

2 肛门括约肌复合体的精细解剖：“三层夹心”结构

深刻理解肛门括约肌复合体的“三层夹心”结构，是实施适形ISR的解剖学基石。该结构由内向外依次为：

内层：内括约肌

中层：括约肌间隙

外层：外括约肌-耻骨直肠肌复合体

关键区域的解剖风险：

前方（男性）：前列腺尖部与直肠前壁间组织菲薄，过度向前分离易损伤尿道及前列腺周围神经血管束（影响排尿和勃起功能）。操作应以尿道内导尿管为触觉标志，严格沿中线，建议使用冷剪刀锐性分离以避免热损伤。

侧方：富含盆丛神经分支。过度使用能量器械或粗暴分离可能导致术后排尿、性功能障碍及部分肛门感觉障碍。

3 术前精准影像学评估：适形决策的基础

适形ISR的“适形”始于术前。强烈推荐结直肠外科与影像科医师共同阅片，对高分辨率盆腔MRI进行系统评估：

精确测量：测量肿瘤下缘距齿状线及肛管内括约肌上缘的距离。

鉴别关系：明确肿瘤与括约肌复合体的关系——是推挤、接触浸润还是突破内括约肌？需联合T2加权成像与弥散加权成像（DWI）进行判断。

评估模式：这是适形理念的核心——精确评估肿瘤对括约肌的侵犯是否具有局限性与不对称性。例如，肿瘤仅侵犯后壁或侧壁的一部分。基于此，才能设计出保留未受累括约肌的非对称切除方案，避免不加区分的全部切除。

4 适形ISR术中操作要点：毫米级的艺术

适形ISR的操作是一个经腹会阴协同、严格遵循术前设计的“三维立体化”过程。

4.1 适形切开

根据术前MRI确定的侵犯模式，在肛管黏膜上设计非对称性预切线。

后壁肿瘤：后壁切线可低至齿状线下0.5-1.0 cm；前壁切线可酌情保留至齿状线上方1.5-2.0 cm，以保留富含感觉上皮的前侧肛管黏膜，对精细控便至关重要。

侧壁肿瘤：受累侧在肿瘤下缘1.0-1.5 cm切线；对侧最大限度保留。

全周型肿瘤：才考虑行全内括约肌切除，切线为齿状线下约1.0 cm的规则环形。

确定范围后，用电刀在黏膜表面清晰标记此预切线，作为后续所有操作的基准。

4.2 建立初始平面

术者或助手将左手食指伸入肛管，向上顶推，使肛管壁与括约肌复合体之间的潜在间隙展开、变薄。术者沿预切线全层切开黏膜、黏膜下层及内括约肌，直至看到特征性的珠白色环形肌纤维断端，其深面即为色泽淡黄的括约肌间平面。

4.3 立体分离括约肌间平面

进入正确平面后，进行三维、精确的解剖学分离。

理想状态：平面内仅含少量疏松脂肪与纤细纤维间隔，分离时应几乎无血。若出现明显出血，提示层面过深（损伤外括约肌）或过浅（切入肌层）。

分离原则：推荐使用精细能量器械（如超声刀），实现亚毫米级解剖，凝闭微小血管。分离方向应遵循由中央向外周的放射状，确保器械尖端始终在正确平面内。

差异化策略：

4.4 “上下会师”

这是经肛与经腹操作路径汇合的关键节点。

经肛：分离至肛提肌水平时，会触及致密纤维束带，阻力增加。

经腹：腹腔镜团队应已游离至肛提肌上方平面，并用器械向下轻柔顶压盆底，形成透光的“帐篷样”隆起。

会师：在腹腔镜实时视野监视下，经肛团队紧贴直肠壁，以毫米级推进方式离断最后的纤维束，实现双向视野确认下的精准微孔对接。建立通道后，可置入纱条作为后续引导。

4.5 标本移除与创面检查

标本移除后，需在直视下检查环周切缘与远切缘状态。并对肛管创面进行精细化处理，重点检查：

括约肌复合体的解剖连续性，有无医源性损伤。

毗邻结构（前列腺尖部/阴道后壁）有无渗血。

侧方盆壁有无出血点。

原则：避免对大块组织盲目钳夹或大面积电凝，以保护神经支配与精细功能。

4.6 特殊情况下经肛操作技巧

狭窄骨盆男性：可采用“自上而下”逆向策略，先经腹腔镜将直肠游离至盆底肌平面，预先打开部分括约肌间平面，为经肛操作提供明确引导。

高位或精细区域：可借助经肛微创手术平台（如TAMIS），通过建立CO₂气隙，提供稳定术野和灵活操控，支持在前列腺后区、侧方神经血管束等关键区域进行更安全精细的解剖。

5 消化道重建与围手术期管理

5.1 消化道重建原则

术后重建是决定功能保全的关键环节，必须严格遵循三大原则：

无张力：常规游离结肠脾曲，确保结肠断端可无张力抵达耻骨联合下2-3 cm。

血运良好：策略性保留左结肠动脉升支或边缘动脉弓，并常规使用吲哚菁绿（ICG）荧光显像进行实时血运评估。

精准对合：极低位吻合推荐使用3-0单股可吸收缝线行全层间断缝合，以精确对合、灵活调整，避免吻合器在狭小空间内的挤压损伤。

常规行预防性末端回肠造口，为吻合口提供“安静愈合期”，并创造早期肛门功能锻炼的条件。

5.2 围手术期管理

功能康复：遵循阶梯化程序，早期进行盆底肌训练、生物反馈等。

长期随访：兼顾肿瘤学安全（肛门指检、肿瘤标记物、影像学）与功能学结局（低位前切除综合征量表、肛门直肠测压），据此提供个体化康复指导。

6 适形ISR的价值总结与展望

适形ISR是超低位直肠癌外科治疗理念与实践的高阶发展。它与传统ISR的根本区别在于：

适形ISR的成功实施，要求术者超越单纯的技术操作，将肿瘤学根治、解剖学精准、功能学预后三大目标进行整合决策。这体现了深刻的技术理性和人文关怀。

随着腹腔镜、机器人、经肛微创手术平台等技术的发展，以及ICG荧光显像、影像学导航等工具的集成应用，适形ISR正从“经验解剖”迈向“可视化精准导航”。未来，它有望让更多原本可能面临永久性造口的超低位直肠癌病人，实现根治与功能保护的双重目标，获得真正个体化、高质量的生存。

参考文献

李杨， 杨正阳， 石晋瑶， 等. 从解剖、功能与肿瘤学平衡角度分析超低位直肠癌适形经括约肌间切除术的价值[J]. 中国实用外科杂志， 2026, 46(2): 202-205. DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2026.02.08.