大黄蛰虫丸学习笔记(二) :方证对应

三：适用病症

核心主证：羸瘦，腹满不能饮食，肌肤甲错，两目黯黑者。

经典方证：虚极羸瘦，腹满不能饮食，肌肤甲错，两目黯黑。

延申症状：

1.周围血管及血栓性疾病，如血栓栓塞性肺动脉高压、血栓性脉管炎、血小板增多症、下肢深静脉血栓、静脉曲张并发症、精索静脉曲张。

2.心脑血管疾病，如心绞痛、室性早搏、椎-基底动脉供血不足、脑动脉硬化症、脑梗死、脑血栓、中风后遗症，及其他糖尿病性血管、神经损伤（如糖尿病视网膜病变、糖尿病周围神经损害、糖尿病足、糖尿病肾病等）

3.慢性肝病，以消瘦腹满不能饮食为表现的疾病，如慢性肝炎、肝硬化、晚期血吸虫性肝病、胆汁淤积。

4.以皮肤干燥脱屑发黑为表现的疾病，如银屑病、皮炎、结节性红斑、局限性硬皮病、痤疮、酒渣鼻、黄褐斑、斑秃、毛囊炎、色素性紫癜性皮肤病、扁平苔藓、鱼鳞病、皮肤黑变病等。

5.以囊肿与肿瘤为表现的疾病，如神经纤维瘤、皮脂腺瘤、子宫肌瘤、卵巢囊肿、肝囊肿；亦用于肝癌、胰腺癌、宫颈癌等各种肿瘤的辅助治疗。

6.以疼痛、闭经为表现的妇科疾病，如子宫内膜异位症、子宫内膜结核、盆腔包块、结核性盆腔炎、卵巢早衰、多囊卵巢综合征、异位妊娠、乳腺增生症、闭经、痛经等。

四：适用体质

1.消瘦面黑，肤如鱼鳞：患者形体消瘦，骨骼细长，面色晦黯或黄黯，两眼圈发黑或青，或眼白浑浊充血。皮肤干燥甚若鱼鳞，或如麸皮，多皮屑，皮损黯黑。

2.小腹部压痛：小腹部疼痛或有硬块，或按压不适，常有腹胀腹痛，饮食不思。女性大多月经色黑、量少或闭经，小腹部疼痛有硬块。

3.舌红或紫黯：舌红或红绛，或黯红，或紫黯；口唇周围黯而无华，或黯红。

五：适用腹证

1.肌肤甲错：皮肤干燥，皮肤粗糙如鳞甲状，严重时呈鱼鳞状，脱衣服或抓挠时皮屑哗哗掉落。这是大黄蛰虫丸的重要辨证要点之一，表明瘀血久积、津液无法正常输布。

2.少腹胀痛：患者常感觉腹部胀满不适，影响正常饮食，尤其在进食后腹胀感更为明显，甚至出现"腹满不能饮食"的情况。小腹疼痛，多见于小腹部位，呈持续性或阵发性疼痛，疼痛性质多为刺痛、固定不移，位置不固定。按压时疼痛加剧，患者常不愿被触碰。

3.腹部肿块：触诊时可发现腹部有固定不移的硬块，按之疼痛明显。肿块可大可小，常见于小腹或下腹部，女性患者多在小腹部摸到质地偏硬的结块。女性患者在月经来潮时肿块感更为明显，可能伴有痛经。

六：药征分析

1.大黄

扩张肠胃血管：具有扩张肠胃血管从而吸引血液流向肠胃的作用。当肠胃血流增加时，水分也会更多地排向肠胃内，使肠胃内容物更容易随水分一起排出，即泻下作用。同时大黄也具有促进大肠蠕动的作用。

治烦热闭痛：烦为精神症状，如其人如狂、烦躁、谵语、心热、目中不了了等；热为自觉身热，或潮热，发热等；闭痛指腹满痛而大便不通，或泄下臭水而腹痛更甚，按之腹部有充实抵抗感，属于里实证。腹痛而喜按者禁用。另外大黄兼治心下痞、吐血衄血、经水不利、黄疸、呕吐、痈疽疔疮等，但必有烦热、腹痛、脉滑。

2.桃仁

治淤血：《神农本草经》上说桃仁主淤血、血闭、症瘕邪气，杀小虫。《药征续编》中说，桃仁主治淤血、少腹满痛，故兼治肠痈，及妇人经水不利。桃仁所治淤血指征之一为肌肤甲错，具体为皮肤干燥、粗糙、脱屑如有鳞甲，或增厚、色素沉着。小便自利与否，是鉴别桃仁证的指征之一。小便不利者多白术证、茯苓证、泽泻证。桃仁与牡丹皮主治相近，但牡丹皮常于止痛，止血，桃仁长于破症瘕，即淤血有形者用桃仁，无形者用牡丹皮。

3.水蛭

逐淤血破血积：水蛭破血之力缓而持久，能逐淤血，通经活络、抗凝血、改善微循环。广泛应用于血瘀经闭、心脑血管疾病及外伤瘀肿等症的治疗。《药征》：“水蛭主治血症也。其法有三焉。一曰少腹硬满、而小便利者，此为有血；而不利者，为无血也。二曰：病人不腹满而言满也。三曰：病人喜忘，屎虽硬，大便反易，此为有血也。”张锡纯说：“水蛭破瘀血，而不伤新血，不但此也，凡破血之药，多伤气分，惟水蛭味咸专入血分，于气分丝毫无损。且服后腹不觉疼，并不觉开破，而瘀血默消于无形，真良药也。”

4.牤虫

破血逐瘀消癥：牤虫破血之力峻猛，具有破血逐瘀、消肿散结、通经消癥等核心功效，主要用于治疗血瘀经闭、癥瘕积聚、跌打损伤等病症，但因其性微寒、味苦、有毒，需严格遵循医嘱使用。虻虫能显著降低血液"粘、浓、凝、聚"状态，通过延长出血时间、减少血浆纤维蛋白原含量、抑制血小板聚集率来改善血液循环。

5.甘草

缓急：主治急迫，治里急、急痛、挛急；旁治厥冷、烦躁、冲逆等诸迫急证。甘草可以治疗所有的急性病，因为它能缓解人体抗病中的激烈反应。具体来说，它能治疗各种急性疼痛、心脏的剧烈跳动、精神的极度兴奋、肌肉的过度痉挛、癔病和癫痫的发作，以及由以上诸多原因造成的昏厥与肢冷等证。

蓄水：甘草能够把水储存起来，甘草吃多了会浮肿。与其他药物配伍可以起到拮抗和协同的作用。甘草与桂枝、麻黄、大黄、芒硝等强排水的药物配伍时，可以有效控制津液的大量流失；甘草与干姜、芍药等储水的药物配伍可以加强储水作用，同气相求，强强联合。

6.黄芩

除热解痞：《神农本草经》说黄芩“主诸热、黄疸、肠澼、泄利、逐水、下血闭、恶疮疽蚀、火疡”，黄芩可以除烦热，李时珍在20岁时曾经骨蒸发热，每日吐痰碗许，身上像火燎一样，寝室几废，他的父亲给他用“黄芩一两，顿服”，第二天就“身热尽，痰嗽皆愈”。黄芩还能除热痞，张仲景治疗心下痞，上腹部不适，经常是黄连黄芩同用，比如半夏泻心汤、甘草泻心汤、三黄泻心汤。

止血止利：宋代庞安时的《伤寒总病论》里有一个方叫一物黄芩汤，单味黄芩，用来治疗鼻衄、吐血、下血、妇人漏下血崩。另外，泻心汤里面有黄芩，能治疗出血，衄血，治疗便血的黄土汤里也有黄芩。黄芩还是一个非常好的止利药，现在的腹泻可以用，肠道的疾病也可以用。

7.芍药

治肌肉痉挛：作用于人体的肌肉、关节、腹部平滑肌的痉挛疼痛，同时能够改善腹满、下利，也可以治疗恶风恶寒、咳喘、脓肿。芍药是缓急药与滋补津液药的合体。以今观之，骨骼肌、平滑肌痉挛，以及汗出过多的体液不足是使用芍药的最多场合。

蓄水：远田裕正认为，芍药的基本作用是储水。芍药能够抑制皮肤与胃肠道的排水，抑制排水的结果就能够储水，能够存津液。把人体组织里的水分吸收到血管中来，促使有效血容量的增多，全身血容量增多之后，经过肾脏的血流量也相应地增多，促使肾脏“利小便”作用。

8.地黄

凉血生血：地黄性寒，微苦微甘，最善清热、凉血、化瘀血、生新血，治血热妄行吐血、衄血，二便因热下血。其中含有铁质，故晒之蒸之则黑，其生血凉血之力，亦赖所含之铁质也。《神农本草经》中说地黄“味甘，寒。主折跌绝筋，伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉。作汤，除寒热积聚，除痹。”

9.杏仁

促进肾脏排水：通过促进肾脏排水来改善异常状态，去除胸部积聚的水分，从而改善“哮喘发作”、“呼吸困难”、“咳嗽”等症状。此外，通过肾脏排水作用去除全身各处积聚的水分，改善各处的“浮肿”。杏仁与麻黄同为治喘而有其别。胸满不用麻黄，身疼不用杏仁。其而物同用者，以有胸满、身疼二证也。

活血化瘀：杏仁和桃仁，在古代没有明确的区别，同样有止咳和活血的作用。《神农本草经》记载，杏仁“主产乳金创”。《千金》记载杏仁主月经不调。尾台榕堂《重校药征》认为，杏仁主治胸间停水和喘息之外，外能治心痛结胸、胸满、胸痹的作用。知道了杏仁的活血作用，对于大冢敬节“麻杏甘石汤治疗哮喘与痔疮”的经验和用茯苓杏仁甘草汤治疗胸痹的条文就容易理解了。

10.䗪虫

治经水不利少腹满痛：经水不利有月经苦难而痛者，有月经数月一行者，有闭经者，少腹满痛，或按之更甚，或腹中有块，其痛还可连及腰胁。经水不利由于干血着脐下，则其人当有肌肤甲错，两目暗黑，舌质紫。《药征续编》：“蛰虫主治干血。故兼治少腹满痛，及妇人经水不利。”

七：临床加减

如无虻虫、干漆、蛴螬，可以用地龙、牡丹皮、红花替代。

八：三部六病

归类：里实+枢热+枢虚

组方：里实(血瘀)用大黄，桃仁，杏仁，水蛭，牤虫，蛰虫，枢热用黄芩，枢虚(血虚)用芍药，地黄。

九：注意事项

1.汤本求真曾说，研究中医特说之瘀血意义。瘀即污秽之谓，血是血液，则所谓瘀血者，即污秽之血液而非正常之血液也。以现代的新说解释之，所谓瘀血者，既变化而为非生理的血液，则不唯已失血液之用，反为有害人体之毒物，既为毒物，即须排除于体外，虽片刻亦不能容留之。瘀血停滞过久，不唯沉着于生殖器及邻接之肠管、肠系膜、淋巴腺等之血管内，其一部并能与生理的血液循环于周身，沉着于脏器组织内而生血塞，于肺、肝、脾、肾则蕴成出血性梗塞，于脑、肺则发血栓凝着，于心脏及血管壁则起心脏瓣膜病、狭心证、动静脉瘤、血管变硬等，且由此等疾病使续发种种之病证。中医之通经剂，即祛瘀血剂，对于瘀血之属阳性者，配以桃仁、牡丹皮之方；阴证者，配以当归、川穹之方；陈久性者配以蛰虫、水蛭、虻虫、干漆之方剂。又对于续发的诸病则以此祛瘀血剂与对证方剂合用或兼用，故若非远到器质的变化之高度，如古之所谓病入膏肓者，则治之不难也。

2.本方与桃核承气汤桃核承气汤证是瘀热互结新成，患者的体力充实，病程较短，故见腹痛、便秘、发狂、发热、舌红等症。治取汤剂，泻下作用比较强烈。大黄䗪虫丸证为干血，病程长，患者羸瘦，故见肌肤甲错、不能饮食、腹满经闭等。治取丸剂，大黄用量较小，且经蒸制，其泻下作用已趋缓和，这里用大黄，主要取其活血化瘀的作用。

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