经方躬行录学习笔记79（原文版权归闫云科先生）
芍药甘草汤
【原文】
1．伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急。反与桂枝欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳；若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。(29)
2．问曰：证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语。……夜半阳气还，两足当热，胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸。(30)
【组成】
白芍12g炙甘草12g
【煎服】
水浸30分，煎30分，约400ml，分2次服。
【主治】
阴血虚之腿脚挛急，咽干烦躁者。
【加减】
1．兼湿热证者，加三妙散。
2．兼寒湿症者，加桂枝、苍术。
3．虚弱者，酌加人参、附子。
4．胁痛者，加柴胡、枳实。
5．项强痛者，加葛根。
小腿抽筋加木瓜、威灵仙解痉，或冲服全蝎散1.5克。气血两亏感受风寒者用桂枝新加汤加钩藤、木瓜、当归、川芎。
服此方水肿加茯苓。
腹痛脉迟寒加干姜，脉洪热加黄连，气滞加木香，泛酸加瓦楞子或海螵蛸，胃寒加高良姜、制香附，脾湿水泻完谷不化腹痛者加白术，热痢腹痛加黄芩成黄芩芍药汤。
【禁忌】
挛急兼四肢厥冷，喜热怕冷，脉沉迟者，忌之。
【类方】
当归四逆汤：同可治手足拘挛。不同者，本方所治之挛急，为寒邪直中厥阴，症见肢冷脉细；芍药甘草汤所治之挛急，系阴血亏损，筋脉失养引起，故有一派阴虚内热症状。
【运用】
1．治腹痛如神，脉迟加干姜，脉洪加黄连。(《医学醒悟》)
2.凡青筋暴露，色紫，皮肉挛急者，用之无不效。不仅治脚挛急，凡因跌打损伤，或睡眠姿势不正，致腰背有筋牵强者，本汤治之。(《经方实验录》)
3．治小肠腑咳，发咳而矢气。(《皇汉医学·内科摘要》)
4．足跟痛如锥刺、如刀刮，不可触近，伴有腹皮挛急者。(《皇汉医学·建殊录》)
5．鼠溪部肿痛。兼见右腿拘紧，不能伸直，抽筋，脉弦细数，舌红少苔。(《新编伤寒论类方》)
6．治舌肿满塞口。(《圣济总录》)
7．三叉神经痛。伴头晕目眩，脉缓大，舌无苔有裂。(《江西医药杂志》1965;7:90)
津亏三叉神经痛，热伤津液，津亏血稠，导致咽干烦躁，或舌红少苔，或无苔干裂，或青筋暴露。
8．大便干结如羊粪，数日一行，脉弦细而涩。十剂而愈。(《四川中医》1991;3:34)
9．不安腿综合征。症见小腿有莫可名状的酸、麻、胀、似痛非痛感，时抽筋，时有触电感，休息时加重。(《浙江中医杂志》1988;6:273)
10．强中。舌尖边俱红，苔薄黄，脉弦有力。八剂而瘥。(《河南中医》1989;3:31)
其他运用：
1.重症肌无力，属于津亏导致，舌无胎或裂痕，加黄芪15、党参15、乌梅10。属于肌肉萎缩，责在脾胃，此方无效。
2.腿困无力，阳虚，合四逆汤，加当归、丹参、牛膝。
3.骨质疏松，退化性关节炎，又长骨刺，张步桃经验用四妙散加芍药甘草汤，加骨碎补、续断、没药、延胡索。
4.治疗下肢静脉曲张，麻附辛汤合芍药甘草汤，加当归、丹参、桃仁、红花、鸡血藤、牛膝，治疗腰肌、颈部扭伤。用量芍药甘草40-60g，炮附子20-30g。
归芪建中汤加减亦效：北芪20g，当归12g，白芍15g，赤芍10g，木瓜10g，红花5g，桂枝10g，血竭3g（冲服），牛膝10g。
5.温阳活血通痹汤，是王彦权在临床上摸索出的治疗腰椎颈椎病及周围血管病（静脉曲张等）的经验方，其由麻黄附子细辛汤、芍药甘草汤与当归、丹参、鸡血藤组成。
6.各种不明原因疼痛，尤其是精血亏损的关节疼痛，可加量使用，一次芍药可加重至60g，甘草30g，加乳香没药6g。长期用为防止甘草引起浮肿，加茯苓或合五苓散。
腹痛
7.治疗阑尾炎疼痛，白芍红芍各用60-90g，辩别寒热合大黄牡丹汤、薏苡附子败酱散、当归芍药散、当归四逆加吴茱萸生姜汤治疗。
8.舌头麻木，左关脉浮大无力，肝血不足，筋脉失养。
9.牙齿过敏，冷热不适，脉弦细，苔薄白。营阴不足，波及肾阴不足。
10.治疗胆囊炎胆结石绞痛、治疗肾结石绞痛。
11.椎间盘突出，急性发作期用白芍30-60g，炙甘草15-30g，缓急止痛，解除肌肉痉挛。若瘀血明显，可冲服三七粉3g。缓解期（腰酸腿软）：可用青娥丸（杜仲、补骨脂、核桃仁、大蒜），或单用杜仲15g牛膝15g煮水，补肾强腰。
【浅议】
此为滋阴养血、缓急止痛之方，临床运用以挛急疼痛，咽干思冷，脉数无力为目标。
肝藏血，主筋。阴血亏虚，津液不足，筋脉肌肉失却濡养，是以拘急疼痛。故临床伴有至夜发热，头面赤热，咽干烦躁，思饮思冷，小便赤短，大便艰涩，舌红少苔，脉弦细数等阴虚内热症状。
芍药甘草汤为仲圣阴虚病之治方。方中白芍味酸，敛阴和肝，通脉逐痹，炙甘草甘温，补中和中，合之有酸甘化阴、养血和营、健脾柔肝、通痹缓急之作用。余常用治肝脾不和之腹痛、胁痛，多可获效。腹证呈腹壁松弛柔软，腹肌坚硬如板者疗效尤佳。个别患者服后水肿，停药后自行消失，或加茯苓可避此弊。合三妙散，治疗湿热下注之膝踝关节痛、或足跟痛，未已疼痛即可轻止。芍药之运用，历代医家或主赤芍，或主白芍，争议不一。张山雷谓："《本经》芍药，虽未分赤白，二者各有所主，然寻绎其主治诸病，一为补血，养肝脾真阴，而收敛脾气之散乱，肝气之恣横，则白芍也；一为逐血导瘀，破积泄降，则赤芍也。"余遵此说，于肝阳上亢、肝木横逆、疼痛喜压者用白芍，瘀热凝滞、血瘕疝痹、疼痛拒压者用赤芍。若二证皆有，则二药并用。其量在15g至30g间，甘草等量或用芍药之半。
现代医学药理实验认为，芍药有抑制中枢，扩张血管之作用，为平滑肌之松弛剂。然从治疗腿脚挛急看，对横纹肌亦有解痉作用，故临床用于神经性头痛，肋间神经痛，坐骨神经痛，咳嗽、吸气、及变换体位加剧之疼痛，亦用于不安腿综合征，项背强痛，腓肠肌痉挛，咳嗽，哮喘，胃、肠、胆、输尿管痉挛，习惯性便秘，二便里急，经期腹痛等神经、血管、肌肉紧张性之病症。
芍药扩张血管，可使体内脏器功能发生改变。因血液流变犹水之就下，当全身血管扩张时，下身血量相对较多，心脑血管之血相对较少，气血虚弱者可能出现头晕、心慌、自汗、胸满、短气、神疲、脉数、血压下降等心脑供血不足、及心脑应变反应症状。故处方用药，应时时想到心脑供血。《伤寒论》21条之脉促、胸满，即为大脑供血不足、中枢应急之症。胸满为肋间神经收缩所致，脉促乃交感神经兴奋、心跳加快之象。此时若用芍药，必然加剧心脑供血不足，故仲圣主以桂枝去芍药汤。何许人易生此症？曰：虚寒体质者，面色萎黄、晄白者，六脉沉迟、沉细者是也。
挛急一证，除阴血不足难以濡润外，阳虚寒甚，筋脉失却温煦亦可引起，所谓寒主收引是也。其必有畏寒、肢厥、脉紧、舌润等症状，治当温阳散寒、活血通脉，方如当归四逆汤。
【病案】
1．腹痛
韩某，女，12岁。南关小学学生。《素问·上古天真论》云："女子二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下。"今不满二七，业已潮汛，且量多期延。初因害羞不愿就医，后失血甚多，出现神疲眩晕，心悸短气，难以上学，始来就诊。化验检查，血红蛋白60g/ L ，红细胞1.7x1012/L。余用滋阴补肾法以治，诸症见轻。近三日，过午腹痛，时轻时甚，用手按压，痛可得缓，夜寐后疼痛渐止。上午则一无所苦，饮食二便亦正常。舌淡红，苔薄白，脉弦细略数。
观其脉症，知崩漏日久，阴血大损，脉络失养而作痛也。何以午前不痛、午后痛？以午前属阳，阳气为用，尚可帅血运行，是以不痛；午后属阴，阴血为用，血运不畅，故而痛也。治当补血通痹，缓急止痛。拟：
白芍15g炙甘草15g二剂
二诊：腹痛再未发作。遂守前法，予以滋肾补血。
2．小便失禁
姬某，女，50岁。曾病阴虚血崩，经余治愈。今尿频、尿急月余。稍有尿意即须临厕，迟则失禁也。无尿痛、尿灼。腰不痛，纳后化迟，大便一日一行。舌淡红，苔白微腻，脉弦细弱。腹诊：腹皮薄弱，无压痛，惟腹肌紧张耳。
脉证观之，此乃阴血不足，肝木失养，疏泄太过证也。治当养血和营，柔肝缓急，芍药甘草汤，首选方也。拟：
白芍15g甘草15g三剂
二诊：尿频、尿急明显减轻，纳化仍差，原方加鸡内金10g三剂
三诊：小便失禁之状，再未发生。患者惧病复发，求再服三剂，遂欣然授之。
3．头痛
王某，女，40岁。素争强好胜，凡事不遂心，便怒不可遏，捶胸拍㞘，迁怒他人，真河东吼狮，胭脂啸虎也。近因其子考试名落孙山，又气冲牛斗，肝火横逆，致头痛如劈，左颞、左眉棱骨痛不可忍。恶心欲吐，胸满烦躁，口干口苦，饮食不思，大便干秘，二三日一行。视其形瘦颊赤，舌红苔薄。诊得脉象沉弦有力。
观其脉症，知其怒气伤肝，肝火上逆为患，治宜平肝降逆，舒肝清热，拟芍药甘草汤加味：
白芍20g甘草10g柴胡10g紫贝齿15g石决明15g茵陈15g龙胆草10g二剂
服后至夜，疼痛渐止。
按：肝火横逆，肝阳上亢，故而头痛；肝气行于左，故左侧尤剧；眉棱骨痛、恶心呕吐，脉象沉弦，皆为肝木克土，肝火横逆之症。故用芍药、甘草、柴胡舒肝锾急，介贝平肝，龙胆草、茵陈清肝，药证相合，故疼痛速杳。病虽得愈，然总须移情易性，大度宽容，方可断根。若赋性依然，我行我素，常兴无名之火，病症必将彼伏此起，永无宁日。
4．腿痛
郭某，男，54岁。32岁时因肝硬变退休。廿余载边治疗，边休养。虽时有骨蒸潮热，胁痛泄泻等症，然调治几日，便可康复。常相遇于街头，见其摆地摊，做小商。日前午后下棋时，觉左侧腿股微有疼痛，未予介意，当晚子夜因痛而醒。抽掣于腹股沟及承山穴处。不得穿裤，难以行立，彻夜不寐。服去痛片、芬必得可得暂缓，医时由其家属搀扶而至。视其痛肢皮色正常，亦不肿胀，推拿、按摩，疼痛可减。身无寒热，纳便正常。舌淡红，苔薄黄。脉象弦细。
仲圣于汗后脚挛急，立芍药甘草汤以治，以其汗后络脉空虚，筋肉失养也。本案虽未经汗，然肝病年久，津血不足，脉络痹阻，筋肉失养，亦必然也。拟：
赤白芍各15g炙甘草15g二剂
二诊：一剂痛减，二剂痛失。行立自如，独步来诊。询知腿仍发僵，此筋急不舒也，原方加苡米30g木瓜10g三剂善后。
按：《素问·经脉别论》云："食气入胃，散精于肝，淫气于筋，食气入胃，浊气归心，淫精于脉，脉气流经……"本案患者肝硬化20余年，必津亏血少，脉络不畅。无寒热，知非外邪。无压痛，知其非实。故用芍药甘草汤解挛急，通脉络。脉络通，筋得养，自能"千里之行"。
