经方躬行录学习笔记66（原文版权归闫云科先生）
四逆散
【原文】
少阴病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之。(318)
【组成】
枳实10g柴胡10g白芍10g炙草10g
【制服】
研细末，一日三次，一次6g，米汤送下。亦可煎汤服之。
【主治】
肝气郁结，症见四末不温，寒热往来，胸胁满痛，心下拒压，脉象沉弦者。
疏通肝胆经脉气机，用于脉有力，热闭而厥，焦虑心烦。一般心窝硬，如有物塞，腹直肌紧绷突出，胸胁苦满。
脉弦尤甚或弹指则病多在肝，若脉仅为较弦则病都在胆。
【加减】
1．肺寒咳嗽者，加五味子、干姜。
2．心悸属阳虚者，加桂枝。
3．小便不利者，加茯苓。
4．腹中寒痛者，加附子；热痛者，加金铃子散。
5．泄利下重者，加薤白、木香、黄连。
6．吞酸加左金丸。
7．胸肋刺痛者，加丹参、郁金。
8．腹胀，合平胃散。
9．左关脉不足，加山茱萸。
10．阳痿，加蜈蚣。
【禁忌】
1．肢厥非气郁所致者，忌之。
2．腹痛下利，脉沉迟、微细者，忌之。
【类方】
1、四逆汤：为治阳虚寒盛、四肢厥冷之方。
2．瓜蒂散：为治痰邪阻滞、四肢厥冷之方。
3．茯苓甘草汤：为治饮邪停滞、四肢厥冷之方。
4．当归四逆汤：为治血虚寒郁、四肢厥冷之方。
5.调胃承气汤：为治先热后厥，热深厥深之方。
6.乌梅丸：为治蛔虫内扰，四肢厥冷之方。
若为风寒，膈脘痞塞，胁下拘痛，常欲蹈其胸上，名肝着，用蹈胸汤（枳实、桔梗、焙橘皮各10g，甘草、生姜、薤白各2g，）
【运用】
1．治泄痢下重。伴四肢不温，舌淡苔薄白，脉弦。(《经方应用》)
2．治神经衰弱之证见于胸胁部，其人不虚者。(《伤寒论今释》)
3．应用于胆囊炎、胆道蛔虫症，肝炎、溃疡病、胃炎、胃肠神经官能症，以及肠梗阻、痢疾、慢性乳腺炎等病。(《伤寒论方古今临床》)
4．男子阳痿，妇女性机能减退，见脉弦而情志抑郁者。(《伤寒论通俗讲话》)
5．加吴萸、牡蛎治由肝火上熏肺部，上下之气隔塞所成之鼻渊甚效。(《皇汉医学·蕉窗杂话》)
6．加大黄、甘草治肠梗阻。(《广东中医》1959;12:510)
7．便秘。伴脘腹胀痛，手凉，舌红苔薄黄，脉弦数。(《陕西中医》1993;7:324)
8．交睫则遗尿。伴抑郁寡欢，尿急，脉弦细。(《福建中医》1989;2:6)
9．腿痛。由恼怒引起，伴舌略红，苔薄白，脉弦细滑。(《伤寒解惑论》)
10．合桂枝茯苓丸治结核性脊柱炎、股关节炎。(《皇汉医学》)
其他运用：
1.肝病热利，合当归芍药散，肝区痛加郁金、香附，若呕，大柴胡汤去大黄合当归芍药散。
2.鼻炎加茯苓、薏苡仁、辛夷花，
3.加鳖甲6g茯苓12g名为解劳散，治疗胆囊炎、胆结石、胰腺炎。
4.治疗热性肾结石，加重芍药至60-120克解除痉挛，腹泻勿忧；加止疼元胡，行气药木香或乌药。(寒性肾结石用大建中汤或大黄附子汤)
5.治疗热淋，加滑石。
张志远记载一老者治淋病用柴胡、大黄，亦是四逆散方义。
美国赵焕新老中医治疗泌尿系统灼热，用四逆散合小柴胡汤、三才封髓丹（便溏减生地）。
6.治疗肝经郁热尿床。肝经关乎小便开合，若情绪紧张则闭，情绪放松则开，热则开，寒则闭。故肝经热郁，则易尿床。遗尿须辨明寒热虚实。①如果肝气亢奋，肝经郁热，则用四逆散加钩藤、蝉蜕。②寒不能制约下焦，导致小便数，尿床。上焦肺寒，上不制下导致尿床，用甘草干姜汤温中上焦。③如肾阳虚膀胱冷尿床，则用缩泉丸等。
7.肝郁血瘀遗精，合少腹逐瘀汤，湿热合二妙散。可加王不留行增强通络，久病气虚加黄芪。
8.对称性发病，如双侧牛皮癣，一般合四逆散。
9.乳腺增生，王彦权加蒲公英、牡蛎。
10.热性心梗急救，用四逆散与生脉饮合方；如果肯定是虚寒证，用四逆汤加人参或丹参、田七、郁金、木香、远志、菖蒲中的一味。
【浅议】
此舒肝和胃，宣达阳气之方。临床使用以胸胁满痛，腹痛下利，腹肌挛急，四末不温，脉象沉弦为目标。
本证为情志所伤，肝气郁滞。盖肝主疏泄，条达气机，肝气畅达，气冲血和，则病邪远离，郁则气、血、痰、火、湿，诸病由生。故先贤有"肝为五脏之贼","百病生于气"之说。条文中或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重，皆为肝郁气逆，克土侮金，肺失清肃，脾胃失运之象。日医细野氏认为患四逆散证者，其性格内向，消极，善于担心，非常注意细节之神经质性格者，对自己体内之不调颇为敏感，且有向不好方面考虑之性格特征。临床观察确实如此，表现有胸胁苦满，脘腹胀痛，饮食少思，频频叹息，不易入睡，腹内动悸，大便不畅，或腹痛下利，里急后重，脉象沉弦等肝胆气郁、肝脾不调、肝胃失和之症状。
四逆一症，为阳气内郁，不得外达。虽曰四末逆冷，然临床并非常见，且厥冷程度甚微，或手心反温，或仅情绪不快、或过度紧张时显现，为"阳微结"之象也。脉弦而不微细、甲唇淡红而不苍白，与四逆汤证大相径庭。《医宗金鉴》云："但四逆而无诸寒热证，是既无可温之寒，又无可下之热，唯宜疏畅其阳，故用四逆散主之。"从腹证观之，心下腹直肌挛急，坚硬拒压，季肋下腹肌紧张，亦有别于他厥。方中枳实、白芍，一气一血，一补一泻，刚柔相济，为《金匮》治产后腹痛，烦满不得卧之枳实芍药散。合柴胡舒肝解郁，斡旋枢机，透达阳郁，则厥逆自消。芍药、甘草，既可缓急止痛，又能敛肝和中，余临床常用本方治疗胸、胁、背、腹因努力负重、或岔气疼痛，不能转侧俯仰者，或咳嗽、深吸气疼痛加剧者，疗效甚佳。兼瘀血症状者，可加行瘀活血之品。
痛泻一症，属肝木乘土。表现为腹痛即泻，泻后痛减，多由情志不遂诱发。余常用本方或痛泻要方取效。二方之异者，一则重在抑肝，一则重在扶脾，即肝有余而脾虚不甚者拟四逆散，脾土虚弱者投痛泻要方。
经前诸症，如头痛、乳胀、乳痛、呕恶、泄泻等，经后自止，月月如此，从不违约。多属肝气横逆，木旺克土，本方加当归、川芎经前服之，多可获效，连续三月经前用药，其症可失。然有不效或效而复发者，何也？此阴血虚也，左关脉必弱，盖女子有余于气，不足于血，故疏泄肝气同时勿忘滋养肝体，是方重用白芍，更加熟地、山萸肉则其效长久。
【病案】
1．乳衄
翟某，女，55岁。右乳泣血七月余，一般量不多，仅染红局部内衣而已，偶有量多时，省肿瘤医院诊断为乳腺管扩张，建议手术治疗。某闻切除乳房，毛骨悚然，求诊于余。观其面颊红赤，形瘦肩削，乳头凹陷大部，外露1毫米左右，有血迹，不红不肿，舌质淡红，苔薄白。询知乳头、乳房不胀不痛，胃纳可，二便调，胸满心烦，喜叹息，口干苦。诊其脉，沉弦略数，乳房不热，质软，无肿块结节，腹壁薄，亦无压痛。
乳衄血，乳头陷，为乳岩症状，然乳房质软不硬，且无肿块结节，显然非也。观其胸满叹息，口苦心烦，脉沉弦略数，知病源于肝郁，久则化火伤络而衄。乳头属肝之外络，故应于乳也。今虽非岩，然气滞不解，长此以往，与顽痰死血相结，难保日后不岩。治当舒肝解郁，清热止血。肝气解，气血和，自无恶变之虞。拟：
柴胡15g枳实15g白芍15g甘草10g大黄10g五剂
二诊：二剂尽，泣血止，胸满心烦亦轻，原方减大黄再服五剂。
2．痰饮
孙某，女，48岁，原平市人。丈夫曾系商贾大款，因经营亏损，债台高筑，卷资独逃，一走竟五载。孙素有肝硬变，为此集忧成疾，症遂踵生。先是13年前流产后，静脉滴注甲硝唑引起头痛、身痛、足痛不敢着地。自夫出走，痛益剧，复增右胁疼痛，双腿沉重，憋胀麻木。或无故悲哭，喜欠伸，或心烦，如闻磨锯之音。嗜瓜子成癖，每日食半斤左右，不可少缺，如缺，嚼瓜子皮亦可勉强过瘾，否则如坐针毡，懊无比。多方求治，终不见轻，贫病交加，甚为忧虑。于2006年10月17日随邻居聂某求诊于余。
患者神色黯淡，面腴体胖，眉间驻愁锁恨，珠泪盈眶，潸然欲泣，舌淡红，苔白腻。询知胃纳好，口苦思冷，腹不胀痛，大便日一行。鼻涕、痰多且黏稠。月经正常。切其脉，沉滑有力。诊其腹，腹膨隆，壁松软，心下、右胁下拒压。化验室报告：肝功能正常。超声波提示：肝回声粗，胆囊壁毛糙，脾大肋下1.3cm。
观其症，非驴非马，扑朔迷离，颇难辨识。然锁定面黯体肥，脉滑苔腻之象，断为气郁痰饮。《素问·疏五过论》云："尝富后贫，名曰失精。"失精者，情志抑郁之病也。盖忧思气恼，创伤不断，致气结痰生，塞痹经络而诸痛不已。喜欠伸、善悲哭者，脏躁也，郁结阴变者甘麦大枣汤主之。本案心烦思冷，显非甘麦大枣汤可医。嗜瓜子者，颇为费解，姑以怪症多痰释之。其治须宽言劝解，使之神动，学大度者能容，仿糊涂者无愁。药物之治则以舒肝解郁，清热化痰为先。拟四逆散加味：
柴胡15g白芍15g枳实15g甘草10g大黄10g半夏15g茯苓15g三剂
二诊：胁痛大减，头、身仍痛，痰多，头闷不清。病历五载，亦属沉疴痼疾，以其体脉不弱，拟峻药治之。
柴胡15g白芍15g枳实15g甘草10g半夏15g茯苓15g礞石滚痰丸12g五剂
三诊：胁痛止，头身痛亦轻，嗜瓜子顿止，悲哭不再。时仍心烦，脉舌同前。
守方续进五剂。
四诊：头身痛、腿憋麻木虽未全止，然所剩无几。面之黯色亦明显浅淡，苔薄白，脉沉滑。嘱不气不愁，晚餐少进，日服逍遥丸6g，连用一月，以绝病源。
3．胃癌
王某，男，68岁，农民，1990年3月6日初诊。主述脘痛，不思饮食，日渐消瘦，半年有余，加重亦逾二十日矣。曾住忻州地区医院，作胃镜检查，发现贲门下小弯侧有3cmx3cm巨大溃疡，表面披坏死苔，边周不整齐，隆起，诊断为胃癌。因无力支付手术费用，出院求治于中医。
患者大骨枯槁，大肉陷下，面色萎黄，夭然失泽。胃脘疼痛甚剧，食后加重，手不可近。夜间疼痛尤甚，呼号之声不绝，左右邻舍难以安宁，住院期靠注射度冷丁缓解。嗳逆吞酸，恶心呕吐，吐出或食物，或痰涎。大便十余日始得一行，未见吐血与黑便。口干口苦，舌质淡白，脉象弦细。腹诊：腹壁柔软，心下拒压，未触及癥块。经化验，血红蛋白65g/ L ，红细胞2.02x10/L，白细胞14.3x10°/ L 。
脉证分析：饮食劳倦，脾胃损伤，游溢之精不能化生气血，留蓄中焦，为痰为饮；加之肝气郁结，气滞血瘀，顽痰死血互结，日久形成癌肿；癌肿更加剧脾胃之升降失司、胃肠之输导障碍。故腹痛剧烈，呕吐不便，纳谷甚微等症状日重一日。遵《素问·至真要大论》"坚者削之，损者益之"之旨，又参东垣"人以胃气为本，胃气又以下行为顺"之意，熔健脾益气、行气消瘀、调理升降数法于一炉。拟四逆散合吴茱萸汤加味：
柴胡12g白芍15g枳壳15g甘草6g人参10g吴萸6g三棱30g莪术30g黄连6g苏子30g生姜3片红枣6枚二剂。嘱令停服西药，禁食高蛋白食品。
二诊：药后当晚大便得通，心下疼痛明显减轻，再未使用度冷丁。仍恶心呕吐，嗳逆吞酸，舌脉同前，再进原方三剂。
三诊：疼痛止，再未呕吐，精神振奋，胃纳醒，大便日一行。生机已萌，依原方加鸡内金10g三剂
四诊：脱痛再未发作，泛酸止，胃纳大增，日可进食半斤左右，舌色转淡红，精神大好，显有柳暗花明之感。脉象弦细，心下仍拒压，肢体有时颤抖不已，乃气血虚损所致，需增健脾补中之品。拟四逆散合四君子汤加味：
柴胡12g枳壳15g白芍15g甘草6g人参10g白术15g茯苓15g三棱30g莪术30g牡蛎30g鸡内金10g每日一剂
之后，诸症渐轻，乃至消失。中州脾土日就月将生化气血，敷布津液，资生脏腑，充养肢骸。共服药36剂，面色红润，行立自如，脱肉破胭之象悄然离去，紫气东来之兆计日可待。至夏，徜徉于街衢，或与人对弈。入秋，神焕肌腴，竟可下田矣。翌年，早出晚归，寒耕热耘，一如既往。偶尔饮酒自乐，亦无所苦。自知癌瘤消失，不欲破费检查，经再三解释，并由余交费，方于11月29日在原医院作胃镜检查，幸如所料。
按：诸癌绝症，明知难以救治，然不忍患者有闻绝望之词。多疏扶正祛邪之方，效与不效者参半，亦有延生三五年者，诚治愈率极低，然亦不乏侥幸者耳。高兴之余，拼凑俚诗，涂鸦于后：
其一
癌字从嵒象山连，坚顽之意字中显。
啖血噬肉若魑魅，追魂夺命似罗阎。
其二
心高气盛冲牛斗，恨无干将难斩奸。
宵衣旰食磨砺剑，降伏鬼域皆乐甜。
4.脘痛
霍某，女，46岁，由李老师介绍来诊。言素有虚劳之疾，月余来心下、胸胁憋胀疼痛，饥不欲食，食后化迟，嗳逆频频，大便干秘，三四日始一行。腰脊酸困，头枕空痛，五心烦热，咽部作痒，咳嗽痰黄，口渴思饮。望其形体消瘦，舌红瘦无苔。触之心下拒压，脉象弦细略数。
肝气郁结，日久化火伤阴，阴伤则肝失所养，更致肝木横逆，胃失和降。故叶天士云："郁则气滞，久必化热，热郁则津液耗而不流，升降之机失度。"盖脾胃者水谷之海，气血之源，肝木乘克则生津化血功能障碍，以致阴虚益甚。如是则成恶性循环，所谓阴虚型肝胃不和也。此时之治，若理气舒肝，必香燥伤阴；若专事滋阴，则忌其腻滞；清热复有败胃之嫌。是宜疏肝清热，濡津和胃。滋疏同进，则无单一用药之弊。拟四逆散加味：
柴胡15g白芍15g枳实10g甘草6g生地15g山药15g天花粉15g元参15g苏子15g三剂
二诊：心下、胸胁胀痛大减，肝郁已解。阴虚非一日而成，恢复亦需积铢累寸，缓缓而图，拟归芍地黄汤调之。
李映淮老师评语：滋阴舒肝，以一贯煎加减为佳。
5．乳癖
闫某，女，36岁。先是夫囚于法，继又长女病夭。迭遭不幸，悲感过甚，心胸失欢，肝气不舒。升降道路痞塞，乳房结核如枣；气血运行障碍，胸胁胀痛不休；肝胃相敌，纳呆脘胀；木土互仇，腹痛泄泻。疏肝理气，当务之急，软坚散结，在所必须。拟四逆散加味：
柴胡12g枳实10g白芍15g甘草6g王不留15g夏枯草30g海藻15g苏子15g
三剂尽，疼痛减，诸症悉轻，守方共服十七剂，癖块始杳。
按：丹溪云："气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。"故人生在世，务求气血冲和，切忌怫郁萌生。大千世界、滚滚红尘，焉能事事如愿，时时称心？无忧无虑，大度能容，乃养生之道也。
海藻甘草相反，属处方禁忌之列，然古人多有用者，取其相反相成之义也。余亦多有实验，未见不良反应耳。
